潘速跃教授：重症脑血管病的三大误区

    2017年12月14-16日，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会主办的“2017年脑卒中防治工作总结暨第十次中国卒中中心建设工作会议”在云南昆明成功召开。会中，国内脑血管病领域的众多知名专家纷纷发言与授课，脑防委办公室现将部分专家现场讲话录音整理后分期发布，供大家学习交流。本期讲稿人：南方医科大学南方医院潘速跃教授。

重症脑血管病的三大误区

三大误区包括渗透性治疗的误区、应激性溃疡的误区和静脉降压药物的选择误区。

脑水肿包括细胞源性脑水肿、血管源性脑水肿，两者机理不同。渗透性治疗的合理使用应考虑到以下三个方面：脱正常组织水强于病变组织；治疗颅高压，而非脑水肿；有可能增加组织移位风险。我们降颅压的目的是减轻颅高压症状，保证脑组织灌注。它只是对症治疗，非治疗病因，无预防价值。不良作用包括血容积控制困难、电解质紊乱、肾功能障碍、心衰等。2009年的一项综述表明，没有足够的证据支持在急性脑卒中患者中常规使用甘露醇。2014年的一项研究显示，在早期CT上显示脑水肿的病人中，不推荐甘露醇或高渗盐水作为预防性治疗手段。总体来说，所有颅内病变的神经危重症患者不需要使用渗透性药物；大面积脑梗死不一定需要使用渗透性药物；所有颅高压患者不一定需要使用渗透性药物。

应激性溃疡是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃粘膜糜烂、溃疡等病变，严重可出现消化道出血、穿孔，可使原有疾病加重和恶化，增加病死率。胃镜下显示胃粘膜糜烂、隐性出血（隐血试验阳性）、显性出血（呕血或胃液见新鲜出血）和有临床意义的出血。有临床意义的消化道出血指的是在显性出血后24小时内出现下列之一：1）收缩压下降20mmHg；2）心率升高超过20次/分；3）坐位测量收缩压下降>10mmHg；4）血红素下降大于2.0g/L和需要输血。目前，ICU患者消化道出血的发生率从早期的17%（1987，2006）降至最近的1%。并不是所有神经危重症患者应该常规使用H2RA或PPI进行应激性溃疡的预防；粪便隐血试验阳性的患者不应该常规使用H2RA或PPI进行应激性溃疡的预防；肠内营养患者不建议常规以PPI或H2RA预防应激性溃疡。

过高的血压引起过度灌注、加重脑水肿、升高颅内压、增加出血转化或引起持续出血风险。理想的静脉降压药物应满足以下条件：1、起效快、容易滴定、降压平稳 、停药无明显反跳。2、副作用小，对合并症无影响或有益。3、不影响脑血管的自动调节功能。4、不增加脑血容量，以免升高颅内压和加重脑水肿。5、保证足够的脑血供，改善缺血脑组织的供血。硝普钠作为常用的静脉降压药，具有起效快，半衰期短，容易滴定，降压效果好等优点。它是一氧化碳供体，对血液动力学的净作用是：扩张动脉和静脉，降低后负荷，降低室壁压力，降低血压，提高心输出量，不能显著降低心率。研究表明它可以增加动静脉分流而降低脑和心肌组织的氧合，扩张脑静脉升高颅内压，对脑血流自动调节有影响。另外一种常用的静脉降压药是硝酸甘油。它也是一氧化碳供体，可透过血脑屏障，与硝普钠相比，其扩张静脉作用更明显。硝酸甘油在颅内主要是对静脉有扩张作用，因此可以增加脑静脉血流量，升高颅内压，并对脑血流自动调节有影响，改善冠脉，无盗血现象。常用于伴急性冠脉综合征、容量过载和肺水肿的高血压患者。

硝普钠和硝酸甘油不适用于脑水肿和颅高压或有脑水肿、颅高压风险的患者。拉贝洛尔和尼卡地平应该是更好的选择。