重症脑梗死=大面积脑梗死?本篇文章说清了

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脑卒中是中国最重要的致死原因，脑梗死在脑卒中当中的比例大约为80%，而其中预后最差的就是重症脑梗死。而恶性脑水肿，就像是一道催命符，患者预后差、治疗难度高，是每个神经内科医生都头疼不已的疾病。

正因为预后差、难治疗，临床研究者们对重症脑梗死的预后已经失望，重度脑梗死大多数时候被各项临床研究排除在外。除了疾病相关临床研究不足，重症脑梗死还面对另外的两个大问题：国内外标准不一致以及治疗手段有限。

  重症脑梗死应该如何定义？

尽管国内外对重症脑梗死的定义和相关术语都未曾统一，诊断标准也有所差异，但是要想诊断重症脑梗死，国内和国外都参考的指标就是美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分。一般来说，NIHSS评分＞15或者20是比较常用的诊断重症脑梗死的界限，也有以下研究采用的是NIHSS评分≥7/9来作为标准。

如果基于临床表现来对重症脑梗死进行定义，标准发生了变化，以下是对重症脑梗死给出的建议：

• 优势半球脑梗死NIHSS评分＞20或非优势半球梗死NIHSS评分＞15可定义为重症脑梗死。

• 大脑半球GCS总分≤8分或小脑梗死总分≤9分可定义为重症脑梗死。

 重症脑梗死≠大面积脑梗死

在临床上，常常容易将大面积脑梗死和重症脑梗死相等同，但是这并不准确。因为重症是基于临床表现进行的定义，而“大面积”却是基于影像表现（梗死面积、体积）来定义。

如果脑梗死发生在枕叶或者颞叶，虽然面积比较大，但常常没有引起重症脑梗死的发病。

因此，重症脑梗死不一定是大面积脑梗死，大面积脑梗死也不一定是重症脑梗死。但和重症脑梗死一样，大面积脑梗死在国内外并没有统一的诊断标准，四川大学华西医院神经内科刘鸣教授及其团队将世界上较为流行的诊断标准进行整理后，建议在大脑半球发生梗死时，以CT平扫（发病6小时内＞1/3大脑中动脉供血区或发病6小时-7天＞1/2大脑中动脉供血区）和MRI（发病6小时内MR-DWI显示梗死体积＞80ml或发病14小时内梗死体积＞145ml）作为诊断标准，如果是小脑的梗死，则可以考虑采用梗死直径＞3cm作为定义。

 恶性脑水肿≈大面积+重症脑梗死

另一个和重症脑梗死相关的概念，也是临床上非常严重的一类疾病——恶性脑水肿，恶性脑水肿一般等于大面积脑梗死+重症脑梗死。

恶性脑水肿

大面积脑梗死的脑水肿进行性加重伴脑疝，导致严重神经功能缺损或昏迷，最终造成死亡或残疾。

一旦患者发生恶性脑水肿，往往比重症脑梗死和大面积脑梗死更难治疗，目前来说，针对恶性脑水肿，有证据证明有效的治疗手段仅有去骨瓣减压术，但这项手术因为需要科室联合，在我国开展情况并不好。因此，早期预测恶性脑水肿的发病并进行针对性干预非常关键。

预测脑水肿：改良EDEMA量表

恶性前循环卒中评分（EDEMA）是预测脑水肿的早期模型，刘鸣教授团队基于纳入478例发病24小时以内的患者进行了恶性脑水肿的预测模型研究，对原有的EDEMA量表进行了改良：

 诊断流程及建议

• 是否符合重症/大面积脑梗死诊断？
• 是否适合静脉溶栓？是否梗死面积超过1/3大脑半球或NIHSS＞22-25分？
• 静脉溶栓禁忌者，是否适合机械取栓（不桥接）。

• 不能取栓、溶栓者：评估是否为恶性脑水肿以及是否适合去骨瓣减压术（神外会诊）。

• 不能静脉溶栓、取栓、去骨瓣减压术者，规范化脑梗死治疗。

本文首发：医学界神经病学频道

本文整理自四川大学华西医院神经内科刘鸣教授会议课程

责编：章丽

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