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溶栓决策可能是神经科医生最常面临的难题之一。所谓具体问题具体分析，即使有指南推荐，面对临床千变万化的情况如何做到胸有成竹，还需要不断学习修炼。 中国医学论坛报·壹生神经学院特邀复旦大学附属华山医院神经内科董漪医生用音频的形式为大家一一拆解溶栓难题！ 第4期，董漪老师和大家聊聊大面积脑梗死，溶不溶？↓↓ ↑↑ 点击播放按钮，听董漪老师娓娓道来~ 大家好，我是来自于复旦大学附属华山医院董漪，今天很高兴能继续和能大家讨论一下，大面积脑梗，究竟该不该溶栓？说到这个问题呢，我们还需要回顾一下最早的NINDS研究。1995年发表的NINDS研究，需要确认存在神经功能缺损，即NIHSS评分不能为0，但并没有限制NIHSS最高值的限制，根据研究报告中基线情况，我们发现该研究的NIHSS平均分为14分，最低分为2分，最高分为37分。应该说，从数据上反映出NINDS研究还是入组了相当一部分重症的急性脑梗患者。我也非常理解提出这个问题的医生，因为在NINDS研究的排出标准中有一条：头颅CT显示的低密度病灶不能超过在大脑中动脉的1/3分布区。因此，这条标准并不是剔除了重症卒中的患者，而是剔除了哪些已经发生了不可逆大面积脑梗死的患者。如上期所说，2008年的ECASS 3研究验证了静脉溶栓时间窗可拓展至4.5小时，但也除外了重症卒中的患者，因此NIHSS≥25分属于3~4.5小时时间窗的相对禁忌症之一。因为在这群患者当中，其出血风险及获益之比并不明确，目前指南推荐IIB类推荐，C级证据。另外，通过多个观察性研究也发现初始的NIHSS评分分值高与3个月的残疾率及死亡率均显著相关。那么有听众要问了，NIHSS评分高的患者应该怎么治疗？在最初的NINDS研究的回顾性分析发现轻、中度卒中是良好预后的主要预测因素。然而，在重症卒中患者当中，阿替普酶仍能显著改善此类患者的良好预后。有时候我们也常常发现，年纪大的患者，发生房颤后的大面积脑梗比较重。通过年龄与严重程度的交互作用分析，仍确认了阿替普酶改善卒中患者预后的作用。因此，NINDS研究作者还是肯定了阿替普酶在重症卒中患者的作用。之后，更大样本量的IST-3研究确认了在不同严重程度的患者中，阿替普酶都有效。而且，该研究还证实了卒中越严重，阿替普酶的效果越显著。美国FDA的说明书中提示NIHSS>22分需要警示，是什么意思呢？这个其实还是很容易理解的，症状越严重的患者，发生出血性转化的风险也随之增加。而2015年后的说明书也将此警示去除了。不过，我还是打算在这里给大家大致讲讲出血转换的预测工具。我们举两个例子。HAT评分溶栓后出血（hemorrhage after thrombolysis，HAT）评分是2008年由在哈佛医学院访问，现在浙二医院的楼敏教授等提出， 总分5分，纳入变量包括糖尿病史/基础血糖超过11.1 mmol/L、治疗期NIHSS评分及发病后首次头颅NCCT大脑中动脉供血区低密度面积， HAT得分为0、1、2、3和>3分的患者，其sICH的发生率分别为2%、5%、10%、15%和44%；结果显示HAT评分得分越高，sICH发生率越高。但该评分只用于前循环。SEDAN评分SEDAN（sugar，early infarct signs，dense artery，age 和NIHSS）评分，是2012年由Daniel Strbian等提出，主要纳入基础血糖、CT早期梗死征象、年龄、NIHSS评分共4项内容，总分6分，研究发现SEDAN评分与AIS静脉溶栓后sICH风险呈近似线性相关，该预测模型的ROC曲线下面积为0.77。值得一提的是，研究者纳入了足够数量的后循环梗死的患者显示该评分对后循环梗死的预测仍有效。其他的主要工具还包括iSCORE，SPAN-100，SITS-ICH等。然而，也需要嘱咐大家的是，这些量表的评估结果并不是阻拦大家进行溶栓治疗的围栏，而是各位一线医生评估患者是否高危的工具。高危人群多关注，后面我也会继续给大家讲并发症的预测和处理。 目前指南提出症状严重AIS患者，建议发病3 h内静脉rt-PA溶栓治疗。虽然出血风险增加，但仍可获益（Ⅰ类推荐，A级证据）。 目前对于重度广泛低密度病灶是否影响rt-PA治疗效果仍不明确。但对于静脉rt-PA治疗，不推荐用于在CT上已显示广泛低密度患者。广泛低密度预示脑损伤不可逆损伤（Ⅲ类推荐，A级证据）。 发病时间窗3～4.5 h的患者需要排除重症卒中，NIHSS>25分。当然也许也可以把这部分患者算作是高危出血人群，试试低剂量，又或者尝试血管内治疗吧。 下一期，董老师将和大家讲讲溶栓术后并发症的预防策略，欢迎加入我们的溶栓讨论群，一起聊聊！
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