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一、LHI相关的定义和诊断 针对需要外科干预的脑梗死情况，推荐使用以下术语： 1. LHI：根据影像学显示梗死范围定义，包括“大脑半球LHI”（发病6 h内CT平扫显示梗死区>1/3大脑中动脉供血区，或发病6 h后至7 d内CT平扫显示梗死区>1/2大脑中动脉供血区，或发病6 h内MRI‑DWI显示梗死体积>80 ml，或发病14 h内MRI‑DWI显示梗死体积>145 ml）和“小脑LHI”（采用影像梗死直径>3 cm）。 2. 恶性脑水肿：LHI后发生严重占位效应的脑水肿（影像学显示中线移位、四脑室受压等），且导致神经功能进行性恶化（神经功能缺损加重、意识障碍加深、瞳孔反应变差等），并可能因此进展为脑疝甚至死亡的恶性状态。 3. 出血转化：急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血，包括侧支循环开放后自发性出血转化和采取干预措施后血管再通出血；出血部位既可在梗死灶内，也可在梗死灶远隔部位，均可造成局部压力升高，脑组织灌注下降，危及生命。 4. 恶性大脑中动脉梗死：发病48 h内CT显示大脑中动脉供血区完全梗死，伴进行性意识恶化、单侧瞳孔散大、颅内压升高，最终导致脑疝或死亡，是LHI伴恶性脑水肿的一种特殊类型。 此指南推荐意见主要适用于伴有恶性脑水肿或不可避免将出现恶性脑水肿，以及因出血转化导致临床加重的LHI患者。 二、LHI合并恶性脑水肿的预测 1. 临床实践中应通过临床表现、影像学表现及实验室检查结果等多种指标尽早识别可能出现恶性脑水肿的患者（Ⅲ级推荐，C级证据）。 2. 预测模型可以帮助早期识别恶性脑水肿高风险的患者，其中EDEMA评分（表1）及改良EDEMA评分（表2）对LHI后恶性脑水肿的发生有较高的预测价值（Ⅱ级推荐，C级证据）。 表1 EDEMA评分模型
表2 改良EDEMA评分模型
三、手术指征 1. 对各年龄段及不同发病时间的推荐意见 ①对于18~60岁、发病48 h以内的LHI患者，经积极内科治疗，仍出现严重颅内高压的表现和病情明显进展（包括进行性神经功能恶化和影像学证据），推荐早期积极评估减压手术指征（Ⅰ级推荐，A级证据）。 ②对于年龄60~80岁、发病48 h以内的LHI患者，经积极内科治疗，仍出现严重颅内高压的表现和病情明显进展者，也推荐积极评估减压手术指征（Ⅱ级推荐，B 级证据）。 ③对于发病超过48 h、年龄80岁的LHI患者，若患者有早期脑疝表现，也推荐及时评估减压手术指征（Ⅲ级推荐，C级证据）。 2. 对大脑半球LHI的推荐意见 ①对于脑疝早期及脑疝征象（意识障碍、Cushing反应、一侧瞳孔散大等临床表现，中线受压向对侧偏移≥5 mm、同侧侧脑室明显受压、脑沟脑池受压消失）患者，推荐早期手术减压（Ⅰ级推荐，A级证据）。 ②对于积极内科治疗后仍存在明显的颅内高压的表现（头痛、呕吐及视神经乳头水肿）或出现神经功能进行性恶化表现（GCS评分下降≥1分或新发瞳孔散大或光反射变化或新发局灶运动功能缺损）或影像学恶化（中线偏移、侧脑室、脑沟脑池受压加重）患者，推荐积极手术（Ⅱ级推荐，B级证据）。 ③针对大脑中动脉区域的LHI患者，EDEMA评分≥3分或改良EDEMA评分≥6分为重要的手术预警指标（Ⅲ级推荐，C级证据）。 3. 对小脑LHI的推荐意见 对于积极内科治疗后出现神经功能恶化表现（包括枕颈部疼痛、意识障碍加重、呼吸节律或频率改变）等或影像学（CT或MRI）见小脑LHI伴四脑室或环池或脑干受压或梗阻性脑积水患者，推荐积极手术治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。 4. 对LHI出血转化的推荐意见 围手术期风险较高，应与家属充分沟通，谨慎评估围手术期出血并发症的发生风险，及时纠正患者的凝血障碍，外科治疗的指征及具体术式可参考脑出血指南（Ⅲ级推荐，C级证据）。 5. 手术禁忌证：出现双瞳散大固定、自主呼吸消失等脑死亡表现；不可纠正的凝血功能障碍。 6. 静脉溶栓或血管内治疗不应作为LHI后外科治疗的禁忌证（Ⅲ级推荐，C级证据）。 四、术前准备 对于有外科减压手术指征的LHI患者，应考虑立即停用影响凝血功能的药物，由多学科团队共同评估患者的凝血功能，并根据相关指南及共识纠正凝血功能的障碍、启动抗凝及纤溶相关药物的逆转（Ⅰ级推荐，C级证据）。 五、手术方式 1. 大脑半球LHI伴恶性脑水肿的手术治疗 ①对于大脑半球LHI合并恶性脑水肿患者，推荐单侧额颞顶部去骨瓣减压、硬膜扩大成型术。骨瓣前后径至少≥12 cm，并暴露颅中窝底部，严格保护颞浅动脉（Ⅰ级推荐，C级证据）。 ②对于单纯去骨瓣减压后仍无法有效缓解颅内高压，脑组织高于骨窗1~2 cm，脑组织搏动差者，行内减压术可能是一种有效降低病死率的方法（Ⅱ级推荐，C级证据）。 ③对大脑半球LHI合并出血转化，出现严重颅内高压，仅行去骨瓣减压无法缓解者，同时行血肿清除术可能降低患者病死率（Ⅱ级推荐，C级证据）。 ④不推荐以监测颅内压为目的直接对未去骨瓣的LHI患者进行常规有创颅内压监测，但有条件的中心应提倡LHI去骨瓣术后进行有创颅内压监测，有助于术后颅内压管理（Ⅲ级推荐，C级证据）。 2. 小脑LHI伴恶性脑水肿的手术治疗 ①对于小脑LHI合并恶性脑水肿患者，可行双侧枕下去骨瓣减压、硬膜扩大成型术。骨瓣需覆盖梗死区，上达横窦，下达枕骨大孔，切除寰椎后弓（Ⅰ级推荐，C级证据）。 ②对于去骨瓣减压后小脑组织明显膨出者，或仍有明显脑脊液循环受阻者，行内减压术可能是一种降低病死率的方法（Ⅱ级推荐，C级证据）。 ③对于小脑梗死后急性梗阻性脑积水，导致意识加深者，应在侧脑室钻孔外引流同时或之后行去骨瓣减压术（Ⅰ级推荐，C级证据）。 六、围手术期管理 1. 颅内压管理 ①LHI患者术后需行更严格的颅内压管理，对于采用有创颅内压监测患者不宜沿用20 mmHg作为颅内压管控标准，但具体阈值有待进一步研究（Ⅱ级推荐，C级证据）。对于未接受有创颅内压监测患者，应密切监测临床症状与体征，及时发现并处理引起颅内压增高的因素，如脑水肿、术后出血、小便潴留等（Ⅰ级推荐，C级证据）。 ②对于有颅内压增高的LHI患者，可考虑采用头位抬高30°（Ⅱ级推荐，B级证据）；降颅压药物首先选用甘露醇和高张盐水，使用时密切监测血浆渗透压和血钠变化（Ⅲ级推荐，C级证据）；不推荐预防性过度通气，轻微过度通气可作为出现严重神经功能恶化患者的短期抢救措施（Ⅲ级推荐，C级证据）；应谨慎使用低温治疗可作为颅内压增高患者的治疗措施，使用时需密切注意其并发症（Ⅱ级推荐，B级证据）。 2. 抗血小板治疗 LHI去骨瓣减压术后24 h排除出血，可考虑重启单药抗血小板治疗，并应严密观测患者出血征象。（Ⅲ级推荐，C级证据）。 3. 抗凝治疗 伴心房颤动等高血栓风险LHI患者，建议在发病后2~4周或以上启用抗凝治疗，期间可使用阿司匹林替代治疗，并严密监测出血风险，术后阿司匹林的重启时机可参照围手术期抗血小板治疗部分（Ⅲ级推荐，C级证据）。 七、术后并发症管理 1. LHI患者去骨瓣减压术后出血引起明显的神经功能恶化，影像学提示颅内血肿所致颅内高压者，排除手术禁忌证后，可考虑行手术清除血肿（Ⅱ级推荐，C级证据）。 2. 严格无菌操作，避免长期放置脑室外引流管，如果病情需要长时间放置，需及时更换引流管（Ⅰ级推荐，C级证据）。 3. 评估患者出现脑积水的风险并密切随访，必要时可考虑行脑室‑腹腔分流术（Ⅱ级推荐，C级证据）。 4. 去骨瓣减压术后患者神经功能改善后再次出现恶化排除出血、再梗死等其他原因时，应考虑凹陷皮瓣综合征的可能，必要时行颅骨成形术（Ⅱ级推荐，C级证据）。 |
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