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来源：医考之声 公众号 作者：医考君 （粉红色的都是重点，要回忆啊） 肠梗阻 顾名思义就是肠子梗阻了 大肠和小肠都可以发生梗阻 肠梗阻的分类很多、很绕 而且几种分类并存、转化 且各类病因、临表、治疗不一样 搞得是不是很懵逼? 就算背会了，不出三天又忘了！ 不用怕，医考君图文+推理 帮助你理解记忆，终身不忘 节目开始…… 梗阻的原因不同、程度不一样 部位的不同以及肠壁的血供情况 分为下面表格里面这么多类型 医考君就按这个表格一种种讲解 看表 （肠梗阻的分类，大家熟记） 在讲这个之前 我们讲几个肠道的特性 ① 食物/粪便在肠道中运送的两个基础 一定的肠道管径+肠道平滑肌蠕动 如果肠道变窄或者肠道平滑肌不动了 就会发生肠梗阻 ② 成人肠道每天分泌约8000ml肠液 足足有7大瓶可乐那么多啊 正常时候大部分肠液会被吸收 如果肠梗阻后，肠壁吸收功能降低 这时候肠液就不能吸收返回到血管 会造成两个后果 第一个： 导致肠腔内液体增多，腹水 第二个： 全身脱水，循环血量减少、血压降低 此外 患者剧烈呕吐胃肠内液体 造成大量胃液（胃酸） 肠液（碱液）和电解质丢失 可以造成严重电解质平衡紊乱 ③ 肠壁中间有血管，给肠道收缩提供能量 如果肠壁血管没血流了，肠道就不能动了 这样也会容易梗阻，且容易坏死、穿孔 ④ 肠道内有大量的细菌 肠管压力高，可把细菌挤入腹腔 肠壁穿孔，大量细菌进入腹腔 可以造成腹膜炎的症状 ⑤ 肠梗阻4大共同症状 痛、吐、胀、停 （腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便） 各型梗阻都围绕这4个字来讲 但是各种类型的程度、出现时间不一样 有了上面几点病理生理基础 我们开始分类别讲解各类肠梗阻 第1种： 不完全性与完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻 就是堵了一些，但没有完全堵死 完全梗阻 就是肠子完全堵死了 滴水不漏的那种 看图 大家想想 如果家里的下水道堵塞堵住了一点 水流出去得慢一点，还是能流不出去一些 所以不会造成水漫金山的严重后果 如果完全堵住了，滴水不漏 那后果很严重，满屋子臭水 所以说 不完全性梗阻的“痛吐胀停”症状较轻 完全性肠梗阻 的“痛吐胀停”症状较重 根据病程发展快慢 可分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻 病程短，发展快为急性 否则为慢性 第 2 种： 高位与低位肠梗阻 高位梗阻：发生在空肠的梗阻 低位梗阻：发生在回肠的梗阻 结肠梗阻：梗阻发生在结肠 （以前将结肠梗阻列入低位梗阻 现在8版教材将结肠梗阻单独列出了） 梗阻的部位不一样 呕吐出现时间、呕吐物不一样 跟随医考君一起分析 1、高位肠梗阻 （空肠梗阻） 特点 呕吐出现早、频繁 呕吐胃十二指肠内容物 腹胀不明显 X线下空肠粘膜呈“鱼骨刺”状 易发生低钾低氯性碱中毒 这么多特点怎么记忆？ 不用死记，跟随医考君一起推理记忆 胃→十二指肠→空肠→回肠→结肠 这个从上至下的消化道解剖知道吧 看图 高位梗阻 就是位置较高的空肠发生梗阻 看图
① 呕吐出现早、频繁 呕吐胃十二指肠内容物 如果发生在高位的空肠梗阻 这个地方离胃比较近吧 所以一旦梗阻了 胃十二指肠的东西就马上下不去了 就会较早出现呕吐，而且呕吐频繁 呕吐物为下不去的胃十二指肠内容物 ② 腹胀不明显 因为梗阻部位比较高 就梗上面一点点部位 而且梗阻的那点胃肠内容物容易吐出去 所以肠道里面的压力不高 梗阻范围小，肠道压力不高 所以腹胀就不会非常明显 ③ X线下空肠粘膜呈“鱼骨刺”状 胀气扩张的空肠肠襻可见 黏膜皱襞呈“鱼骨刺状” 看片
（高位性肠梗阻，空肠“鱼骨刺”样改变） ④ 易发生低钾低氯性碱中毒 高位肠梗阻，大量频繁的呕吐胃内容物 丢失了大量的K+，和胃酸 胃酸里面是Hcl（盐酸）可分解成H+和cl- H+少了，酸中毒。cl-少了就低氯血症 所以造成低钾低氯性碱中毒 2、低位梗阻： （回肠梗阻） 特点 呕吐晚、呕吐肠内粪样物 腹胀明显、X线下可见个阶梯液平 代谢性酸中毒 ① 呕吐晚、呕吐肠内粪样物 低位梗阻以后 上面还有很长的肠管，空间很大 慢慢的才能满，装满了才会吐啊 所以呕吐出现时间较晚 空肠回肠都堵住了，粑粑下去不了 所以肠内容物就只能经口吐出去咯 所以呕吐物为肠内粪样物 看图 ② 腹胀明显 因为梗阻部位比较低 空肠、回肠的内容物都流不出去 所以有腹胀明显 ③ 代谢性酸中毒 因为他的呕吐是肠液 肠液是碱性的 所以丢失了大量的碱 再一个，肠梗阻时血容量减少 组织缺氧，酸性代谢产物增加 以上两个因素，可以产生代谢性酸中毒 ④ X线下阶梯液气平 为低位肠梗阻典型特征 看图 3、结肠梗阻： 呕吐、腹胀与低位梗阻相似 X线有点不同，他可以看到“结肠袋” 我们知道 回盲部有一道门，叫回盲瓣 他的特点是：只许出，不许进 只许回肠里面东西进入结肠 不允许结肠里面东西反流进入回肠 看图
虽然结肠里面东西不能回到回肠 但是结肠堵住了，小肠里面东西没地方流啊 所以还是会吐的，只是出现的时间比较晚 呕吐物仍为小肠内的粪样物 X线与小肠梗阻有不同 结肠梗阻可以看到“结肠袋” 看图
小肠就是一个直直的管子 没有结肠这种袋装结构 看到结肠袋，就要考虑结肠梗阻 结肠梗阻后，结肠都鼓起来了 在腹壁上可以看到结肠的样子 看图
（腹部不对称隆起） 结肠梗阻还有一个重要特点： 所有结肠梗阻都是闭袢性梗阻 容易发生缺血坏死、穿孔 闭袢性梗阻？什么鬼？ 袢：指的是肠袢，就是肠子 闭：就是封闭的意思，两端都闭合了 就是说一段肠管两端都完全梗阻了 两端都堵死后，肠壁分泌大量的肠液 以及细菌发酵食物产生的气体 如果两端堵死的话，把肠道撑得很大 这样就容易发生肠壁坏死，甚至穿孔 看图
上面说到的结肠的梗阻 结肠一端有个东西堵住了 另一端被回盲瓣堵住了 两端都堵死了，不就闭袢了吗 所以结肠的完全梗阻属于闭袢性梗阻 看图
再比如说：肠扭转 他也是一种闭袢性梗阻 进出口都被打成结了 扭转的那段肠管不成闭袢了吗 看图
高位、低位区别说了那么多 千言万语汇成一张表 看表
第3种 单纯性与绞窄性 这个就是根据肠壁血供情况来分的 ① 单纯性肠梗阻 有梗阻，但无肠壁缺血 看下图，肠道依然红润
单纯性的肠壁没有缺血 就是正常梗阻的表现 肠壁没有缺血坏死 一般没有腹膜炎的表现
② 绞窄性肠梗阻 有梗阻，且有肠壁缺血 此时肠壁因缺血变成暗红色 看图
肠壁血供非常重要啊 一旦缺血，肠壁就会坏死、穿孔 穿孔就会造成弥漫性腹膜炎，可死人的 所以说，诊断急性肠梗阻的时候 首先就要判断是单纯性还是绞窄性 绞窄性有着自己的特点 大家务必理解好 绞窄性肠梗阻的特点 持续性剧烈腹痛 血性呕吐物、排泄物、腹水 休克出现早、弥漫性腹膜炎表现 ① 持续性剧烈腹痛 因为肠壁的神经对缺血非常敏感 一旦缺血就会产生持续且剧烈的疼痛 如果单纯性的肠梗阻由阵发性绞痛 转变为持续性剧烈腹痛 就要警惕单纯性转成绞窄性了 ② 血性呕吐物、排泄物、腹水 肠壁缺血就会坏死 那么肠壁的血管也坏死了 所以血液就流到肠腔里面了 这时候就会出现呕吐物和排泄物呈血性 如果血流到腹腔里面，就有血性腹水 ③ 休克出现早、可有弥漫性腹膜炎表现 梗阻本来就可以造成大量液体丢失 造成全身血容量不足的表现 绞窄性肠梗阻肠壁坏死、穿孔 大量的细菌就进入到腹腔中 引起弥漫性腹膜炎和感染性休克 看到弥漫性腹膜炎，就要考虑绞窄性 大家注意一点 急性完全性肠梗阻的最后 多可发展为绞窄性 因为完全性肠梗阻以后 肠管不断的扩张，肠壁水肿 把肠壁中的血管给压扁了 这样就缺血成绞窄性肠梗阻了 所以肠梗阻要及时处理 第4种 血运性（肠道缺血了） 比如一个血栓把肠子的动脉堵住了 或者肠系膜血管扭曲、受压了 肠道血流断了，没血了 不给马儿草，还让马儿跑？ 没门儿，肠子当然一动不动 所以肠内容物就排不下去，梗阻了 问题来了！ 血运行和绞窄性是个什么关系呢？ 这么说吧 绞窄性可以因为机械性、动力性、 血运性等多种病因导致 而血运性就是跟机械性样 仅仅只是一个病因而已 但是血运性的结局就是绞窄性 （缺血、坏死不就绞窄性了吗） 第5种 机械性肠梗阻 这个占肠梗阻的90% 机械性的最终结果都是肠腔变窄 要么肠壁扭曲变形 导致肠腔变窄 （肠扭转、套叠、嵌顿疝、肠粘连） 看图
要么肠内外有东西堵住了 导致肠腔变窄 （肿瘤、异物、粪块、蛔虫）
机械性肠梗阻特点： 阵发性绞痛+肠鸣音亢进+胃肠型、蠕动波 ① 阵发性绞痛 机械性梗阻时肠道的收缩功能是正常的 被堵住以后，肠道就拼命的收缩 想把这些“粑粑”排出去 但“粑粑”们就是一动不动 肠道一强烈收缩，肠道就痉挛绞痛 肠道平滑肌收缩累了就松弛一会 疼痛就会缓解，所以 机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛 ② 肠鸣音亢进 肠道里面大量肠液和气体 肠道一用力收缩，就会激起海浪 这时候，我们就可以海浪的声音 （气过水声或高调的金属音） 这就是所谓的肠鸣音亢进 ③ 蠕动波与胃肠型 肠管梗阻以后 梗阻部位以上的肠管灌满了粑粑 加上这时候肠壁收缩功能正常 这时肠道用力收缩挤压 就形成一条条东西 特别是两端都堵死的闭袢性梗阻 高位的肠梗阻就可以看到胃型 低位的梗阻可以看到一根根的肠型 第 6 种 麻痹性肠梗阻 特点 全腹胀痛+溢出性呕吐 X线显示全腹肠道胀气扩张 麻痹性肠梗阻，就是肠子麻痹、不动了 比如缺钾，导致肠道神经兴奋性下降 比如弥漫性腹膜炎，大量消化液 和细菌进入腹腔，刺激肠道的神经 致使肠道神经麻痹，神经麻痹了 这就没人指挥肠道平滑肌收缩了 就躺在那儿睡觉，屎却没人运出去 所以就堆积成山，梗阻了！ ① 全腹胀痛 整个肠道都麻痹了 肠道平滑肌不收缩了 就不可能出现因为平滑肌 强烈收缩痉挛的绞痛了 但是 梗阻后肠腔里面很多内容物 肠腔里面的的压力很高 这时候患者会有胀痛感觉 因为这个肠道都麻痹不动了 所以感觉全腹胀痛 ② X线 全腹肠道胀气扩张 整个肠道都麻痹不动了 里面的肠内容物和气体都排不出去 都积在肠管里面 照X线就可以看到全腹肠管胀气扩张 这时腹部视诊 可见腹部膨隆 看图
③ 溢出性呕吐 肠道都麻痹不动了 不能将肠道内的东西快速挤入胃内 所以呕吐也没有力度 附：痉挛性肠梗阻 动力性肠梗阻分为： 麻痹性和痉挛性 麻痹性上面已经说过了 比如急性肠炎时 肠道内细菌产生的毒素，铅中毒 导致肠道发生了痉挛 肠道都抽筋了，怎么运动呢 所以粑粑就排不下去，梗阻了 肠梗阻怎么治疗呢? 分为非手术治疗和手术治疗 绞窄性必须手术治疗 先天性、肿瘤性、内科治疗无效 也需手术治疗 其他的先行保守治疗 不论采取何种方式治疗 非手术治疗都是必须的 因为有脱水、电解质紊乱 有可能存在血压降低 有可能存在感染 这些问题只能内科解决啊 非手术治疗的方法 胃肠减压+纠正水电解质紊乱+抗感染 ① 胃肠减压（主要措施） 减少胃肠内的气体和液体量 气体和液体出来以后 肠子就不会胀得没那么严重了 肠壁的血供就会改善，水肿可能减轻 梗阻症状就可能改善 ② 纠正水、电解质平衡紊乱 肠梗阻以后，大量的肠液分泌到肠腔 而又不能被吸收重新回到血液 这样就会造成全身脱水症状 甚至血压降低 此外 大量的呕吐，肠腔内梗阻的肠液 都含有大量的电解质，而且都丢失了 所以可以造成严重的电解质紊乱 ③ 抗感染 肠梗阻后，因为肠内的高压或肠壁坏死 肠道内细菌可以穿透肠壁 造成腹腔感染，甚至弥漫性腹膜炎 此外 肠腔积液积液，腹部膨隆 膈肌就会上抬，导致胸腔容量减小 患者就会出现呼吸困难，肺部感染 所以要抗感染治疗 手术治疗 这个要根据不同情况来选择不同的手术 ①解除梗阻术 前提：没有肠壁坏死 适用于粘连松解、肠切开解除梗阻 肠扭转和套叠复位等 ② 肠断切除术： 适用于肿瘤、狭窄、肠管坏死 就是把这段没用的肠子切掉 有上面这些情况，留着肠管干嘛呢？ 所以必须切 ③ 肠造口术 如果病人不能耐受手术 或者梗阻部位比较复杂 这类患者就就可以把腹壁打个孔 然后把肠子接到外面来 这样就可以解除肠内的高压 等病情缓解后，再行二期手术 主要用于低位梗阻 为什么呢？ 空肠回肠是吸收营养的重要部位啊 如果你高位的空肠拉出来 食物的营养没有经过肠道吸收 就让他流到肚皮外面了 那病人不得饿死啊 over……转发后，回过头在看看各类的特点 即使没记住没关系，只要理解就行 下次碰到考题或病人，也可以分析出来 昨天文章看完了吗？ 13种执业医师考试「心电图」 让你一分不丢 |
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