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正月初六 假期余额已不足！ 无论你是在离乡返程的途中 还是在家等待春节后第一个工作日的到来 都不妨提前一天跟我们进入学习状态！ 今天我们精选毛以林教授的 《步入中医之门：道少斋中医讲稿》中的一篇文章 通过两则医案，测试您的中医基本功 希望新的一年 中医梦想汇·启微 将继续与您共同完成医案学习之旅 学习任何东西，关键是要首先打好基础，这就像砌房子一样，地基没打牢，要砌得很高，是非常困难的，学中医也一样。 中医的基础课是什么？大家一定认为这问题提得太简单了，不就是《中医基础理论》、《中医诊断学》、《中药学》、《方剂学》、《中医内科学》吗？ 一、出2个病案考考你 就是这几门吗？我先不回答这个问题。要真的是这么几门课，那你是否真的读懂了？也许你会说谁不知道，差不多我都会背了，呵呵，不急，下面我就来谈2个患者的治疗，考考你的基本功！ 医案1：腋下汗出症 这个病案是看看你的中医基础理论到底学得如何。 某男，30岁，左腋下汗出（记住只有这地方汗出），每小时可用小酒杯（八钱）接上一杯汗，症已1年，极为苦恼，偶有口干干，时有舌质溃疡，舌痛。前医各法尽用，什么益气固表，滋阴清热，疏肝解郁，调理阴阳，调和营卫。呵，厚厚的一本病历！ 这个患者是我在做学生的时候，跟随皖南名医张澄庵先生实习亲眼见到、抄录的病案，当时，张老先生看了看患者的舌象（舌质偏红，苔薄黄），切了脉。便起手开了一个方，什么方？猜一猜，我想绝大部分的学友想不到！ 什么方？导赤散！出乎你的意料吧，汗证谁说过用导赤散？导赤散能有止汗的功效吗？可能没一本书上这样记载！但结果是患者服方5剂，二诊的时候汗就止住了！ 你能弄明白这张老先生怎么会开出这么个方来吗？ 弄明白了，说明你中医的基础理论学得可以！ 请你思考后再往下看！！！ 可能一些学友们对这腋汗证开出个导赤散来很困惑，别急，我们慢慢地分析。 我们一起先复习一下脏象学说中心的功能有哪些？心主神明、主血脉，在志为喜，在液为汗，开窍于舌，心与小肠相表里…… 好了，我们再回过头来看看主要兼症：口干，时有舌质溃疡，舌痛，舌质偏红，苔薄黄。主要的兼症都表现在舌上，大家一看就知道心经有热呀，心火循经上冲，心开窍于舌啊，这还不简单？那我问你，心经有热和腋下汗出有什么关系？怎么会用到导赤散呢？ 我们再来看看手少阴心经的走向，《内经》里是这么说的：“手少阴心主之脉，起于心中，出属心系，其支者，从心系上挟咽，系目系，其直者，复从心系却上肺，下出腋下，下循臑内后廉……”，与手太阳小肠经交接。手少阴心经在腋下有一穴叫“极泉”，为什么叫“泉”？说明这地方易出水！古人取名自有其道理！ 这位患者心火旺盛，循经上冲于舌，所以有舌质糜烂的症状，烧坏了舌头，这火还不减，蒸心液外泄，心在液为汗呀，从哪儿泄？当然先从泉眼里外泄了。呵，于是就腋下出汗了。想一想温泉是怎么来的？思考中医证候时你别忘了“取类比象”！ 凡治病有实邪，你得给邪以出路，或汗、或下、或吐，这热邪你得找条路让它泄出去，从哪儿泄？心与小肠相表里，用导赤散清热利尿，使心火从小便而泄，所谓的引火下行。邪去了，正也就安了，一年的病，寥寥4味药也就解决了。 用方简单，所涉及的理论也都简单，都是中医基础理论上有的，对吧？可能你说你会背，但你在分析这个病案的时候都用上了吗？没用上，尽管你会背，那也不能算你基本功扎实了。 医案2：入门导师考我的考题 这个医案考考你的中药、方剂基本功和临床思维！ 当年我在读研的时候，带教我临床的有位老教授，也就是一讲中用桂枝加厚朴杏子汤治疗心衰的刘新祥教授。我的导师忙于行政，便把我拜托给他。刘教授先受业于湖南浏阳伤寒名家陈义范，临证数年，复入湖南中医学院学习，后跟随全国中医名家曾绍裘侍诊多年，尽得其传。不仅理论学得好，临床水平也高，是一个不是名家的真正的名家！这话大家可能看不明白，是说这老先生临床中医水平极高，但淡泊于名利，从不喜写文章！所以尽管在当地非常有名望，但在全国名声也就并不太大了！但是他的患者却是极多，常有疑难杂症应手起效！ 这老师脾气很怪，他对年轻人很是不感兴趣，为什么？基础差呀！现在的年轻人就在学校学那么几年中医，《伤寒论》、《金匮要略》等一般就当选修课学了，一知半解的，有几个人能背上几条条文？还有的学生学了5年竟然有四物汤都背不得的！也就是说，这不能怪他，是我们没接好中医的班班。这也就不难理解我在他那儿一开始遭受到的冷遇态度。 当时我读硕都快1年了，每次去看这导师，我说：“老师，我来了。”他就说：“啊，你来了”，就没下文了。然后我说“老师，我走了。”他就说：“哦，你走了。”不冷不热的，让你感到冷冰冰的。到二年级我要上临床了，我找到他，我说老师我要跟你坐坐诊了，他未置可否，却给我出了这么个病案。 他说这个案子是某年考中医副主任医师的病案分析题，据说是全国当时有名的临床大家刘炳凡老教 授出的。题如下，极简，但占一张试卷的70分。当时参考的人员有近一大半被此案考倒！我们院里15人考试，11位没通过！你做做看！ 某男，患消渴证3年，进中药诊治，不效，出现呕吐，甲医诊之，予《伤寒论》吴茱萸汤症不缓解，乙医诊治，仍予吴茱萸汤，加三棱、莪术、制大黄，数剂症平。 问： 1．此案呕吐的病机是什么？怎么形成的？ 2．为何甲医用吴茱萸汤无效，乙医用吴茱萸汤有效？ 3．三棱、莪术、制大黄在此案中的功效是什么？ 这个案子我略加思索，便给出了老师答案。他未明确表态，只是眼中闪过一丝让人不易感到的满意，接下便是从《伤寒论》、《金匮要略》、金元四大家的学术思想，一直到明清著名医家的主要学术观念，一路考下来。完了，给了我一句话，“没事的时候你来”。 这老师从内心收了我，整整1年时间，每天晚上让我到他的办公室，对我倾囊尽授其学！ 说了很多题外话，回过头来还是看看这病案该怎么分析吧，别急着看答案，你得先想想！ 如何具体分析？我想借用一位名叫“巍子”的学友的论述。本人喜欢在“丁香园网站”转转，看看中西医病历讨论，看得多，说得少，偶尔兴趣来了，便把这医案拿了出来请大家看，就有了这位网上学友的答案。丁香园有很多东西值得学习，我希望学友们能常去看看，很长水平的！括号内的字为我所加。 “虽然前有消渴新发呕吐，总以呕吐证为主，兼顾消渴之病理特点。 消渴，常作热论，作虚论。虚论之中，又以阴虚为主（消渴的病机特点是阴虚燥热，多表现为热证）。甲医（乙医也如此）以《伤寒论》之吴茱萸汤（吴茱萸、人参、生姜、大枣）投之，反推之，患者必有阴寒（中焦虚寒，浊阴上逆）之见证。阴寒（中焦虚寒）之证从何来？或与前医（受消渴阴虚燥热病理特点所束缚，于是）过投白虎汤、玉女煎之辈，耗消中焦阳气有关。 吴茱萸汤，温中补虚、降逆止呕，治阳明寒呕本是十分贴切，甲医用之何以无效？非寒之过重，乃寒与它邪互结，滞留中焦所致。此所谓它邪，或为食，或为瘀，或二者兼而有之。中焦虚寒，脾胃失于温煦运化，寒食互结乃是意料中事。或有人云：三棱、莪术、大黄皆可行血，此它邪或为血瘀。不错，消渴日久，阴虚难免，阴伤则血少，气失载而血不行，此论亦有道理。 不过就我个人来看，偏向于寒食互结。三棱重于破血，莪术兼可行气，制大黄缓泻，而三者皆有消食化积之功。如果说是活血化瘀，用酒大黄岂不更贴切？如果泻下为主，生大黄才是首选。可见在此用制大黄是取其缓泻消食之功三者合用，消食化积之义可见”。 我当时给出的答案是：消渴病病机为阴虚燥热，前医予寒凉药过服，遂致中阳虚不能腐熟水谷，以致食积不化，阻于中焦，胃气上逆。甲医用吴茱萸汤已经合乎中焦虚寒病机，然未能消除积滞，积阻于中，则胃气不能下降，故呕吐不止。乙医加三棱、莪术、制大黄均为消积，且大黄能导滞，如此标本同治，治疗面面俱到！病乃向愈！ 这第二个病案其实也是在考中医的基本功，考的什么？考你的方剂、中药的基本功！ 为什么考试的人有一半以上不能过关？说明什么？基本功不扎实，为什么看不好病？就是这个原因！ 考副高的人都有一半不能过关，这下你还敢轻易地说自己中医的基础好吗？ 二、那如何打好中医的基本功呢？ 上面2个病案做得好的人，请你再试着读一下《临证指南医案》，如果你读起来不感到困难，那你的中医基本功就算是扎实了，接下来只要你能坚持实践，就一定会有所造化！ 如何打好中医的基本功能呢？下面谈谈我的看法。 1.打好中医基本功的第一要诀——苦背 熟读五大基本课程，要达到烂熟于胸，哪五大基本课程？就是上面说的《中医基础理论》、《中医诊断学》、《中药学》、《方剂学》、《中医内科学》，达到什么程度呢？这么说吧，《中医基础理论》随便点出一点，你都能很正确地、完整地表达，比如说到卫气，卫气的概念、生成、特点、功能，一样也不能忘了。《中医诊断学》也一样，说出个症状，你就要能不假思索地说出常见的病因和病理。《中药学》你得把性味归经、功效牢牢地记住。问到《中医内科学》内容，随便谈到什么病，你就要如数家珍般说出常见的证型、主治方药等等。 五大基本课掌握了，不能说你的基本功就行了，还有《伤寒论》、《金匮要略》、《外感温热篇》、《湿热病篇》、《内经知要》、《汤头歌诀》、《濒湖脉诀》、《珍珠囊药性赋》等。你必须得背会，只掌握了五大基本课程，只能说你对杂病的治疗有一个了解，外感病、温病怎么治疗，少一样，你都不能做好中医！ 背，对于学中医的人来说是非常痛苦的事！但当你背了，也就在大脑里储存了大量的信息了，到了用的时候，说不定一个灵感来了，问题就解决了。我说一个例子，请大家看看背诵的重要性。 医案3：特殊类型小柴胡汤证 我最初在一家乡镇卫生院工作。有一段时间，每天下午我都看见一个50余岁的农民抱着被子来输液，前前后后，有20余天。 那天下午他的主治医生不在，我值班，这患者来开输液，我就问，怎么老看你天天来打点滴，怎么了？他对我说，发热20多天了，一直不能退热。我就问怎么发热？他说，每天晚上发热，早晨退热。当时我就想，这夜热早凉是阴虚发热最典型的症状，有了这先入为主印象，也就忽视了兼症的问诊（做医生最忌先入为主），随便地问了问，就说，你这病吃3付中药就会好，不信你试试！那时做医生时间不长，缺少经验，说话未免会“抛”。 呵，患者说那好呀，你给我开方，看好了我要好好地感谢你！什么方？青蒿鳖甲汤，有效吗？要是有效我就不和大家说了，我把这牛皮给吹炸了！ 3天后患者来了，只说了一句话：“医生，我的烧没退，你开的方没用，害得我还卖了一担稻！”当时我呀差点没找个洞钻进地里去！ 但不行啦，既然吹牛了，怎么也得撑下去，哪儿跌倒哪爬起来呀！ 于是我就为自己找脸，我说你都病了20多天了，正气早亏了，我这3付药，是先给你补正气的，正气足了我才好给你祛邪治病，要不你受得了？其实，根本就是辨证不准！ 面对患者，心里就发毛了，什么外感发热、内伤发热所有的证型我都在脑子里过了一遍，哪个也不像，手把着患者的脉，一副认真切脉的样子，是在切脉吗？是在苦思良策呢！ 患者坐在我面前，面色极为沉默，话语极少，我不问他决不说一字。“默默然！”，突然一个灵感上来了，于是《伤寒论》的条文立即就浮现在脑海里，“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸，小便不利……”，“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。 吃饭怎么样？答：不想吃。口苦吗？答：口苦。咽干吗？答：咽干！小柴胡汤证！每日一发热，寒热往来的特殊类型！ 当然了，结果是2剂热邪尽退！ 背，对于学习中医的人是万万不能少的！在教学中我们发现有些同学对一些重要古籍背得很熟，可是因为不是学针灸的，对经络路线根本记不得，这对于临床是十分不利的，如果说某病在某个局部，你就没法进行辨证了，局部的病变不仅辨证需要用到经络，而且在选药组方时也要考虑到药物的走经，希望大家能在这方面下下功夫。以后的讲座中我会谈到具体的病例！ 2.打好中医基本功的第二要诀——多思 背完了，你还要多思考，荀子在《劝学篇》中淳淳告诫说：“勤学之，慎思之，审问之，明辨之，笃行之。”教学多年，我发现很多同学在学习过程中缺乏勤思的习惯，背下去的东西，你不进行思考，是很难真正消化吸收的！ 在我们中医基本理论中，有一句话叫做“肝升于左，肺降于右”，为什么不是肝升于右，肺降于左，有人思考过这句话是怎么来的吗？有人能回答吗？ 又比如说前面的第二个医案中，用到三棱、莪术，两药均有行气破血的功效，这是临床上最为常用的。但是，另一方面，它们同都具有消食化积的功能，你想过没有，在什么时候会用到这2味药物？消食我们在临床上多采用山楂、神曲、鸡内金之类。为什么上面的乙医使用了这2味？ 有一年我到全国的第一所民办中医大学义务讲学半个月（九嶷山大学，像全国的著名教授朱良春等都曾到此学院义务讲学，可见老一辈对中医事业的重视），在授课中我讲到食积的治法，第一堂课我说用吐法、消法，第二堂课我在举的病例中讲到用泻法。于是有同学问我，老师，这食积你一会儿用消法、一会儿说要用泻法，一会儿说用吐法，到底该用什么方法？ 这学生我可以说他基本功不好，但他能提出这样的问题，说明他勤于思考，慢慢地他会对中医理解很深。 为什么食积会出现吐、消、下三种治疗方法？在病机病位上这三法对应的食积有什么区别？临床上各自都有哪些典型表现？请学友们自己思考。 3.打好中医基本功的第三要诀——多练 熟读王叔和，不如临证多！学了基础理论之后，你要进行实际的练习，怎么练？有些同学说，我们很少看中医，很少在临床上用到中医。练法有两种，一是结合病人的具体情况，具体的病例进行练习，开出处方来，通过临床的实际疗效，判断你所运用的基本理论是否正确！这是最直接、最有效的方法。 第二种方法，要是你那儿没多少中医的病号，进行补缺的方法，大量地阅读古今医案。有些同学说，我看过很多病案，可我的临床水平就是提不高。我要问你，你是怎么读的？ 读医案，你首先要仔细地看完医案，然后自己根据医案提供的信息开出处方来，再和作者对比，看看是否一致。不一致你要思考为什么？一致了，为什么作者会对原方进行加减，为什么要选用方中的几味药物物，加减的理由是什么？ 读医案入手最好读有点评的。 我曾要求我的学生看一本医案，然后告诉我学到了什么？那学生就像看小说一样，几个晚上就看完了，你说他能学到什么？！我告诉大家，我是医案从不离枕边的，但有时候花上1个小时，一个案子都看不完，为什么？要思考，弄不明白的你得查资料，要不看了也白看！ 还有，入手学中医要多看医话，医话看起来比一般的医案入手快，为什么？因为医话多对治疗的认识、疾病的转归进行了详细的分析阐述，关于疾病的治疗要点、用药关键也都会点出，这样学起来就容易多了，也最能启迪人的思维。像《清代名医医话精华》就是非常值得学习的一本书，当然其他的还有很多。 从书本上看，到临床上练，你就会增加不少信心。 要成为一个好的中医，不进行大量医案的学习、练习，是很难的。 建议阅读的医案： 《全国名医医案类编》 《柳选四家医案》 《名医类案》 《寓意草医案》 《杏轩医案》 《临证指南医案》 《王孟英医案》 《吴鞠通医案》 《潜斋医话》 《丁甘仁医案》 《黄文东医案》 《蒲辅周医案》 《章次公医案》 《岳美中医案》 等等…… 另外，我向大家推荐一本书，叫做《闻过喜医辑》，这本书是我的启蒙恩师马继松老师写的，和一般医案不同的是，在卷六记载了很多失治、误治的医案，很能给人启迪。 4.打好中医基本功的第四要诀——多反省 打好中医基本功的另外一个途径就是要多反省。古人说过：“吾日三省吾身。”很多人在临床上工作多年，可是你看他的处方，不难看出他的中医基本功依旧很差，学了那么多年，实践了那么多年，为什么基本功就是扎不好，关键的一点，就是缺少反省！不能在实践中加深中医基本理论的理解。 一个病看完了，你得跟踪疗效，效果不好，为什么不好，出了错，错在哪？把你想到的写下来，写作过程也就是进一步学习，并且肯定会获得提高的过程。 有些人看了一辈子的病，就是不长进，为什么？没效的，不再进一步探索。有效的，不进行总结，这样是不行的。 反思、写作，这对加深对中医基本理论理解有重要的意义，下面我给大家看我的临证笔记一则。看一看你在这个失败的案中是否能学到一些东西，是否对中药石膏的作用、功效有更深一层的理解！ 误用石膏，残阳消息而亡 《神农本草经》云石膏甘大寒。但到明清以后，部分医家通过临床实践，认为石膏清热非大剂不能取效，轻则四两，重则半斤(八两)，清末民初医家张锡纯在《医学衷中参西录》中明确指出石膏为甘微寒之品。其后一直争论不休，以至初学中医者莫衷一是，笔者现从一临床医治失误案谈一谈个人对石膏性味的体会，或许对大家理解石膏的性味有所裨益。 余曾治一某男，71岁。患肺心病，3级心衰，喘息气促，端坐不能平卧，心悸心慌，周身水肿，并有大量胸腔、腹腔积液，经西医抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)。后经病案讨论用大剂参附汤加丹参、葶苈子、黄芪、车前子等味进退治疗10余日诸症皆平。时为炎暑，患者贪风取凉，遂又发病，症见恶风发热，喘息，咳嗽咳痰、痰白质黏，口干思饮，舌质红，苔黄，脉浮数。先予柴胡、葛根、防风、薄荷、前胡、杏仁、桔梗、甘草等味辛凉解表、化痰止咳。服方2剂，恶寒症除，发热益甚，口干口苦，思冷饮而饮之不多，咳痰黄稠，难以咳出，舌质红苔黄、脉滑数。此为表证已解，肺热壅盛，欲用苦寒清解肺热，虑其素体阳虚，苦寒有伤阳之弊，故改用甘寒之竹叶石膏汤加减。方用石膏甘微寒清肺热、麦冬甘寒养肺阴，半夏化痰有石膏、麦冬监制其辛燥，虽痰热亦可用之，竹叶甘淡质地轻清透热外出，粳米、甘草顾护中土。自认方药对症，岂料一服热退，两服而大便溏泻不止，喘息气短，气息渐微，肢冷脉弱。后虽经中西医结合抢救终不能力挽狂澜，阳气衰亡而殁。 对此案变化之急骤，余颇困惑。遂请教于师，师闻详细治疗之经过后云： 此患者心衰反复发作，屡用参、附而起沉疴，心肾阳气衰微十分明了，汝今用大寒之石膏清热而伤阳，正犯“虚虚”之戒，此其一失也。中病即止，热退当及时停药，汝未更方再进，继用大寒之石膏，使残存之阳殆尽，故有其变也。余言叶天士、吴鞠通等治热病多用大剂石膏，张锡纯则明言石膏性微寒，况患者病痰热壅肺，热势鸱张，其变责之于用石膏当难以令人信服。师云： 古人书当活读，温病学派形成以前，即明清以前本草多言石膏甘大寒，盖其时人多生活居住条件较差，最易为寒邪所伤，脾胃易损，用寒凉之石膏，弊端立现，故云石膏甘大寒。明清之时所以温病学术得以形成体系，与其时温病肆起不无关系，患温病之人多为阳盛之体，复感温疠之气，两阳相合，病者无不内热炽盛，故用小剂石膏清热常难以取效，故有石膏性甘微寒之说。从另一方面，在选择药物时须勿忘患者之体质，阴盛之体，虽微寒亦不能耐受；阳热之体，虽大寒亦不觉凉。故论药物之性味当根据病情、患者之体质综合分析，尚须考虑时令气候，古人有“冬用麻黄，夏用香薷”之说，即言此也。若能如此，对某一味药物的性味进行分析，既使是众说纷纭，亦难为其蒙弊。简言之，对于阴盛之体而言，石膏性大寒也；就阳盛之体而论，石膏则为甘微寒也。此案之败，败在石膏也！ 余闻其言，茅塞顿开。盖读书当须知成书之时代背景，对药物性味之认识勿忘“因人人、因病、因时”，苟能如此，方可为上工。 反思对于进一步加深中医基本理论的理解，有着十分重要的意义，从上面的一则临证笔记中你也会有所收益吧！ 扎好中医基本功是学好中医的第一步，希望各位学友多下些功夫。 这一讲就讲到这儿。 |
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