老年人的高血压不能这么治

老年高血压患者用药指导

病例：徐老太，82岁，退休教师，患有高血压病已经20余年，长期服用氨氯地平5mg一天一次治疗，家庭自测血压多在150/75mmHg，5年前曾发生脑梗塞。近1月血压控制不佳，收缩压经常高于180mmHg，伴轻微头胀，影响睡眠，但舒张压并不高，在75mmHg左右。半月前在当地医院改用硝苯地平控释片30mg一天一次联合卡托普利25mg一天两次治疗。治疗后血压控制于110～130/55~70mmHg，患者出现头晕疲乏症状。为进一步治疗转入我院。

病例解析：这是一例较常见的过度降压治疗病例。高龄老年人，从既往监测的血压状态看属于单纯收缩期高血压。平时血压控制良好，且监测规律。近一月血压升高并伴头胀、睡眠不佳症状，当地医院马上加强降压力度而致血压偏低并伴头晕疲乏症状。整个诊疗过程的缺陷在哪儿呢？首先是不重视问诊。许多医生以为高血压很简单，就是量个血压，看血压高低调整药就行了。其实我们还需要从病史获得更多信息。本例患者长期血压控制良好，近一月血压升高是什么原因？患者自诉收缩压经常超过180mmHg，什么是“经常”？自诉“高血压引起头胀和睡眠不佳”，还是睡眠不佳引起血压升高？因此我们至少需要考虑是否存在劳累或疼痛、生活环境变化、心理情绪变化、睡眠质量变化、降压药物品种和剂量变化、合并应用其它可能升高血压的药物等。其次才考虑继发性高血压。本例最后证实是患者因亲属去世致情绪障碍，进而影响睡眠才致血压升高的。而且血压只是伴随情绪障碍时发作性升高，而其余时间血压控制尚可。第二个缺陷是降压目标过低，降压速度过快。针对单纯收缩期高血压患者既要降收缩压，也要避免过度降舒张压。目前国内外指南均建议降压目标是150/90mmHg，尤其要避免将舒张压降至60mmHg以下。同时要教会患者识别低血压症状。本例患者经过我们找出血压波动原因后，加用调节情绪和改善睡眠的药物，血压逐渐恢复平稳，降压药重新调整为氨氯地平5mg一天一次治疗。

讨论：

高血压的发生和年龄密切相关，各地报道在65岁以上人群高血压患病率达到50%以上。因此关注老年人高血压是个很重要的健康话题。而老年人高血压有其自身特点，在治疗老年高血压过程中需要特殊关注。

一、老年高血压的病生理特点

1、 随着年龄增加，收缩压升高，舒张压下降，脉压差增大。主要原因是大中动脉中层弹性纤维减少和血管钙化发生，血管的顺应性下降。反应在血压上为收缩压增龄性升高，而舒张压在50～60岁以后逐渐下降，脉压差增大。单纯收缩期高血压发生率明显升高。

2、 各种血压反射减退，使在体位变化时血压不能保持稳定，易发生直立性低血压（体位性低血压）。

3、 随着年龄增加和肾脏疾病发生，肾脏排钠功能减退，易发生体液贮留。

4、 高血压的并发症发生率高，合并疾病多。老年人高血压病程多较长，易存在靶器官损害和临床事件。也易合并高脂血症、糖尿病、肥胖、高尿酸血症等其它心血管高危因素，以及慢性阻塞性肺病、慢性关节疾病、肿瘤等其它系统疾病。

5、 社会节奏加快，空巢老人增加。老年人易出现焦虑抑郁等心理精神障碍。而极高龄老人和合并脑血管疾病老人自我照料能力下降，药物依从性不能保证。

二、老年高血压药物治疗的特殊点

1、诊断标准和降压目标值。老年高血压诊断标准和其他成年人一样，即收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。老年高血压的降压目标：我国2010年高血压指南建议65岁以上老年目标值为150/90mmHg，如能耐受可降至140/90mmHg以下。美国2014年JNC8建议60岁以上普通老人目标值为150/90mmHg，如合并肾脏疾病或糖尿病目标值为140/90mmHg。与以往主要变化是不再强调强化降压，转而强调降压过程中的“J形曲线”。因为老年人多数合并脏器供血血管狭窄，过度降压会影响脏器灌注，反而诱发心脑血管缺血事件发生。同时也反对认为增龄性血压升高是正常生理变化的说法，众多临床研究已反复证明高血压危害和降压治疗的获益，即使是大于80岁的高血压患者同样如此（HYVET研究）。

2、药物选择上，如无其它强适应证或禁忌症，优先选择钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。不主张应用ɑ或β受体阻滞剂。尽可能选择24小时平稳降压的药物，尽可能一天一次用药，简化处方，提高药物依从性。从单一、小剂量用药开始，增加剂量不要过快，需要时联合用药。在降压过程中除了关注降压效果外，也要关注低血压症状，如头晕疲乏、体位性低血压等。

3、但在发生靶器官损害和合并其它疾病时，往往会出现某种药物的强适应症或禁忌症。此时降压药使用应该“全盘考虑”、“扬长避短”。如合并心肌梗死，就进入冠心病的二级预防，提倡使用 ACEI或ARB、β受体阻断剂等。合并收缩功能障碍性心力衰竭时，优先使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂和螺内酯这个“金三角”以及利尿剂，而应该避免使用CCB。合并哮喘或慢性阻塞性肺病时避免使用β受体阻滞剂。合并糖尿病优先选择ACEI或ARB。合并前列腺增生时，可以合并应用ɑ受体阻滞剂，但不主张单用该药降压。

4、要关注老年人的心理健康。尤其是针对“发作性高血压”病例，此名词指的是平时高血压控制平稳，但在短时内会剧烈波动。此时应该仔细分析原因，心理波动是其中重要原因。“发作性高血压”的治疗重点在于病因，高血压药宜临时调整，一般不需要调整长期用药。

5、部分难治性高血压病例，可以转诊至上级医院的高血压专科，可能需要进入继发性高血压筛查流程或者优化降压方案。