实用好记！高血压的分级，治疗时机及目标

高血压的分级

高血压的治疗时机和目标

1.降压药物治疗的时机

• 65~79岁的普通老年人，血压≥150/90 mmHg时推荐开始药物治疗，≥140/90 mmHg时可考虑药物治疗。
• ≥80岁的老年人，收缩压≥160 mmHg时开始药物治疗。

2.降压药物治疗的目标值

• 65~79岁的老年人，首先应降至＜150/90 mmHg；如能耐受，可进一步降至＜140/90 mmHg。
• ≥80岁的老年人应降至＜150/90 mmHg。

温馨提示：

双侧颈动脉狭窄程度＞75%时，中枢血流灌注压下降，降压过度可能增加脑缺血风险，降压治疗应以避免脑缺血症状为原则，宜适当放宽血压目标值。

衰弱的高龄老年人降压注意监测血压，降压速度不宜过快，降压水平不宜过低。

3.特殊人群降压药物治疗的目标值

合并糖尿病：

• 推荐血压控制在＜140/90 mmHg，若能耐受，进一步降低至＜130/80 mmHg，推荐舒张压尽量不低于70 mmHg。

合并冠心病：

• 对于＜80岁者，血压控制目标为＜140/90 mmHg；若一般状况好、能耐受降压治疗，尤其伴既往心肌梗死者，可降至＜130/80 mmHg；
• 对于≥80岁者，血压控制目标为＜150/90 mmHg，如耐受性良好，可进一步降至140/90 mmHg以下。

合并缺血性卒中或短暂性脑缺血发作：

• 一般应将血压控制在140/90 mmHg以下。

合并心力衰竭：

• 应首先将血压控制在＜140/90 mmHg，若能耐受，进一步降至＜130/80 mmHg。

老年高血压的临床特点

1.单纯收缩期高血压

单纯收缩期高血压（ISH）是老年高血压最常见的类型，占老年高血压的60%~80%，大于70岁的高血压人群中，可达80%~90%。

• 舒张压＜60 mmHg的患者，若收缩压＜150 mmHg，可不用药物；若收缩压为150～179 mmHg，可用小剂量降压药。
• 推荐药物：利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺）、二氢吡啶类钙拮抗剂（氨氯地平、非洛地平缓释片等）。

2.体位性低血压

老年高血压患者需要测量卧位、立位血压。体位性低血压（OH）指由卧位转为直立位时收缩压下降≥20 mmHg和（或）舒张压下降≥10 mmHg。

• 推荐药物：选择可改善大脑血流量的降压药物，如ACEI或ARB，并从小剂量起始。
• 避免使用：可加重OH的药物，如α-受体阻滞剂、利尿剂、三环类抗抑郁药物等。

3.昼夜节律异常

根据夜间血压（22:00—8:00）较白天血压（8:00—22:00）的下降率，把血压的昼夜节律分为杓型：10%~20%，非杓型：＜10%，超杓型：＞20%，反杓型：夜间血压＞白天血压。≥60岁的老年人中，非杓型血压的发生率可高达69%。

非杓型（＜10%）或反杓型（夜间血压＞白天血压）：需要降低夜间血压。

• 可于晚间（17:00—19:00）进行适当的有氧运动（大约30 min），有助于纠正血压节律异常；
• 药物治疗首选24 h平稳降压的长效降压药物。若夜间血压控制仍不理想，可改为晚间或睡前服用。

超杓型（＞20%）：需要降低白天血压。

• 清晨服用长效降压药（如氨氯地平、非洛地平缓释片等），避免夜间服用降压药，否则会加重超杓型血压模式。

4.餐后低血压

指餐后2 h内收缩压较餐前下降20 mmHg以上；或餐前收缩压≥100 mmHg，而餐后＜90 mmHg。在我国住院老年患者中发生率可高达80.1%。

药物治疗：

• 服用α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖50 mg，可显著降低餐后胃肠道的血流量，减少餐后收缩压和舒张压的降低，适用于合并糖尿病的老年患者。

非药物治疗：

• 饮水疗法：自主神经系统功能障碍的患者，餐前饮水350~480 ml可使餐后血压下降幅度减少20 mmHg，并有效减少症状的发生。
• 减少碳水化合物摄入：与蛋白质和脂肪相比，碳水化合物在胃中的排空最快，诱导胰岛素释放作用最强，因此摄入富含碳水化合物的食物更容易导致餐后血压迅速下降。
• 中国人早餐以碳水化合物为主，因此，早餐后低血压最为多见，可适当改变饮食成分配比，适当减少碳水化合物摄入。

5.晨峰血压升高

我国老年人晨峰血压增高的发生率为21.6%。

• 选择24 h平稳降压的长效降压药可以控制清晨血压的大幅波动，并能减少因不能按时服药或漏服导致的晨峰血压增高。
• 非杓型或反杓型的高血压患者，可选择睡前服用长效降压药。超杓型者，可以尝试在长效降压药物的基础上，清晨加用短效降压药抑制血压晨峰。

老年高血压降压药物的选择

推荐使用噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI和ARB进行降压的起始和维持治疗；

对于大多数高于靶目标值20 mmHg以上的老年患者，起始治疗可采用两药联合；

如果两种药物联合治疗血压仍不能达标，推荐采用噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB三种药物联合治疗，或使用单片复方制剂；

不推荐两种RAS抑制剂联合。                            

温馨提示：

噻嗪类利尿剂：包括氢氯噻嗪和吲达帕胺，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压和盐敏感性高血压等患者。利尿剂单药治疗推荐使用小剂量，以避免不良反应发生。

β-受体阻滞剂：对于降低卒中事件发生率，β-受体阻滞剂并未显示出优势。因此，不建议老年单纯收缩期高血压患者和卒中患者首选β-受体阻滞剂，除非有β-受体阻滞剂使用强适应证，如合并冠心病或心力衰竭。

若需3药联合时，二氢吡啶类CCB+ACEI（或ARB）+噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。