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来源丨中华糖尿病杂志 时间丨2018 年1 月第10 卷第1 期 作者丨中华医学会糖尿病学分会 《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》于昨天发布，感控新青年摘录其中涉及细菌感染和病毒感染的相关内容，方便小伙伴们参阅。 糖尿病与感染 糖尿病容易并发各种感染，细菌感染最为常见，在血糖控制较差的患者中真菌的感染亦较常见。糖尿病并发感染可形成一个恶性循环，即感染导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染。糖尿病患者手术部位的感染概率大。感染可诱发糖尿病急性并发症，感染也是糖尿病的重要死因。 （一）糖尿病患者常见感染类型 1. 泌尿系感染 常见，有时可导致严重并发症，如肾盂肾炎、肾及肾周脓肿、肾乳头坏死和败血症。常见的致病菌是大肠杆菌及克雷伯杆菌；其次为革兰阳性球菌和真菌。 2. 呼吸道感染 肺炎常见的致病菌包括葡萄球菌、链球菌及革兰阴性菌。糖尿病是肺炎球菌感染的菌血症高风险人群。毛霉菌病及曲霉病等呼吸道真菌感染亦多见于糖尿病患者。糖尿病患者发生院内菌血症的风险很高，病死率高达50%。 3. 结核 糖尿病患者结核的发生率显著高于非糖尿病患者，并且多见非典型的影像学表现。 4. 其他感染 皮肤葡萄球菌感染是糖尿病患者的常见感染之一，多见于下肢。 足部溃疡的常见致病菌包括葡萄糖球菌、链球菌、革兰阴性菌及厌氧菌。 糖尿病患者牙周炎的发生率增加，易导致牙齿松动。外耳炎常见，但常被忽略。 糖尿病也增加了慢性骨髓炎的感染风险[433]。 （二）糖尿病合并感染的防治 1. 预防 良好的血糖控制，加强自身卫生及必要的免疫接种在一定程度上可有效预防严重感染的发生。建议所有2岁以上的糖尿病患者须接种肺炎球菌多糖疫苗。65岁以上的患者如果以前曾经接种过疫苗，而接种时间超过5年者需再接种一次。年龄≥ 6个月的糖尿病患者每年都要接种流感疫苗。 2. 治疗 严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选；进行有效的抗感染治疗，并根据药物敏感试验结果，及时调整抗生素的种类；必要时行外科手术治疗，特别是在糖尿病足病的治疗过程中更为重要。 糖尿病与口腔疾病 要点提示 糖尿病可引起或加重牙周病、口腔黏膜病变、龋齿、牙槽骨吸收牙齿松动脱落、颌骨及颌周感染等各种口腔疾病（B） 糖尿病与口腔疾病存在密切关系[434]。糖尿病患者的唾液量减少、流率减慢，唾液内葡萄糖浓度升高，唾液pH 值下降，使口腔的自洁力下降，口腔内环境改变，易引起各种病原微生物的滋生和繁殖，导致口腔发生多种疾病如舌炎、口腔黏膜炎、龋病等[435]。另外，糖尿病患者有着特异性的血管病变，血糖升高，血小板黏附、聚集增强，抗凝血因子减少，红细胞脆性增加，造成牙龈等口腔组织缺血缺氧，血管内皮损伤，容易受到细菌及其产物如内毒素的侵袭。同时糖尿病患者伤口愈合障碍，导致口腔病变迁延难愈。急性感染如颌面部间隙感染若不及时治疗可能危及生命，因此，要关注糖尿病患者的口腔健康。 （一）糖尿病口腔疾病的种类 1. 牙龈炎和牙周炎 糖尿病患者牙周组织易发生感染，临床表现为牙龈肿胀充血、水肿、疼痛，牙周部位可发生牙周脓肿、牙周袋形成，并有脓性渗出[436-437]。 2. 口腔黏膜病变 糖尿病患者唾液减少，表现为口腔黏膜干燥，失去透明度，有触痛和烧灼痛，味觉障碍。由于口腔黏膜干燥，自洁能力下降，易受到微生物侵入，临床多见感染性口炎、口腔白色念珠菌病[438]。 3. 龋齿 糖尿病患者唾液质和量发生改变，自洁能力下降，助长菌斑形成和黏附在牙齿表面上。龋齿在糖尿病患者中普遍存在。 4. 牙槽骨吸收和牙齿松动脱落 糖尿病患者龋缘出现肉芽肿及牙周袋形成，牙周袋内可有积脓，随之牙齿周围齿槽骨吸收，导致牙齿松动、脱落。随患者年龄增大，牙槽骨吸收和牙齿松动脱落现象更为普遍。 5. 颌骨及颌周感染 口腔颌面部有互相连通的筋膜间隙，上至颅底，下达纵隔，内含疏松结缔组织，抗感染能力低，在发生化脓性炎症时可以迅速蔓延。进展的龋齿根尖炎及齿龈炎极易波及颌骨及颌周软组织。糖尿病患者免疫机能下降致炎症扩展更加严重，出现皮肤红肿、局部剧烈疼痛、张口受限、高热、白细胞计数升高，可诱发DKA。 （二）糖尿病口腔疾病的防治 一般治疗：保持口腔环境清洁，去除局部刺激因素，如牙石、不良修复体、用口呼吸、食物嵌塞等。保持口腔卫生有助于减少感染。提倡患者养成良好的卫生习惯，定期进行口腔检查。 控制血糖：加强血糖控制，有助于口腔病变的治疗，建议患者进行SMBG。 控制感染：因口腔颌面部感染极易扩散，因此对牙龈炎、颌面部感染等应积极控制，防止炎症进一步蔓延导致病情恶化，可在病原微生物检查的基础上选择合适的抗菌素。 对症、支持治疗。 （三）糖尿病足病的治疗 1.在进行足溃疡治疗之前，首先要评估溃疡性质神经性溃疡常见于反复受压部位，如跖骨头足底面、胼胝中央，常伴有感觉缺失或异常，而局部供血良好。缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和（或）胫后动脉搏动明显减弱或消失。对于缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血，轻-中度缺血的患者可以实行内科治疗；病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术，待足部血供改善后再进行溃疡局部处理[360-361]。对于神经性溃疡，主要是制动减压（减压鞋垫、糖尿病足鞋），特别要注意患者的鞋袜是否合适[358]。 2. 足溃疡感染的处理 糖尿病足感染必须通过临床诊断，以局部或全身的体征或炎症的症状为基础。在选择抗生素控制感染之前，应进行溃疡创面细菌培养和药敏试验，细菌培养方法可选择严格清创后的棉拭子及病理组织培养[362]。在细菌培养和药敏试验结果未出来之前，可经验性地选择抗生素。抗生素的替换根据治疗后的临床效果判断，若临床效果明显，即使药敏试验结果对该抗生素耐药，也应该持续使用该抗生素，若临床效果不明显或无效，且药敏试验结果对该抗生素耐药，则根据药敏试验结果替换抗生素。对于未合并骨髓炎的足溃疡感染，抗生素治疗疗程1~2周，合并骨髓炎的感染，抗生素治疗疗程至少4~6周[363]。如同时合并严重缺血，抗生素使用时间还需要适当延长1~2周[364]。但是，如果及时手术去除感染的骨组织，抗生素使用可以减少到2周[365]。 （1）足溃疡创面的处理：彻底的糖尿病足溃疡的清创，有利于溃疡愈合。目前研究证据表明，采用水凝胶清创较纱布敷料、外科清创或蛆虫清创更有利于溃疡愈合[366]。当清创到一定程度后，可选择溃疡局部负压吸引治疗（NPWT，包括真空辅助闭合及真空封闭引流），可促进肉芽生长和足溃疡的愈合[367]。新近的研究发现改良负压吸引治疗（缓慢滴注的负压吸引治疗，NPWTi）是更有希望的一种治疗慢性创面的辅助治疗手段[368]，已有学者推荐其作为在糖尿病足溃疡标准治疗方法基础上的一种辅助治疗方法[369]。当溃疡创面有新鲜肉芽组织，感染基本控制，可以选择生长因子[370]和（或）自体富血小板凝胶治疗[371-372]，可加速肉芽生长和足溃疡的愈合。当溃疡肉芽生长到一定程度且周边有上皮爬行时，可选择适当的敷料[373]和（或）脱细胞真皮基质[374]、皮肤替代物[375-376]以及脱细胞生物羊膜[377]治疗，促进溃疡愈合。 （2）物理治疗：足溃疡创面高压氧治疗，有助于改善创面的炎症和微循环状况，促进创面愈合[378-379]。 （3）转诊或会诊：非糖尿病足病专业的医务人员，应掌握何种情况下糖尿病足病需要及时转诊或会诊。一旦出现以下情况，应该及时转诊给糖尿病足病专科或请血管外科、骨科、创面外科等相关专科会诊：皮肤颜色的急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发生的溃疡、原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和（或）骨组织、播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象、骨髓炎等。及时转诊或多学科协作诊治有助于提高溃疡愈合率，降低截肢率和减少医疗费用[380-382]。 （二）糖尿病足病的预防 糖尿病足病强调“预防重于治疗”。糖尿病足病治疗困难，但预防则比较有效。应对所有的糖尿病患者的足部进行定期检查，包括足有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化；足背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度以及有否感觉异常等。如果患者足部动脉搏动正常，尼龙丝触觉正常，没有足畸形以及没有明显的糖尿病慢性并发症，这类患者属于无足病危险因素的患者，可进行一般的糖尿病足病预防教育。 糖尿病与人类免疫缺陷病毒/艾滋病 研究表明，治疗人类免疫缺陷病毒/艾滋病的高活性抗逆转录酶病毒药物也可导致血脂异常和胰岛素抵抗，导致或加重糖尿病，尤其是使用蛋白酶抑制剂时[479-480]。建议在制定抗人类免疫缺陷病毒感染的治疗方案时要考虑这些不良反应，并加强患者或照护者教育。开始上述药物治疗前，应检查患者的血糖和血脂，询问是否存在其他危险因素，如高血压、肥胖、吸烟史和特殊疾病家族史。 参考文献： 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2018,10(1) :4-67.
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