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3、能源损伤 电手术是腹腔镜手术治疗的关键，其作用主要是切割和凝固。电损伤原因是高频电本身的潜在危险和医生使用不当，主要包括： ① 手术器械绝缘层损坏导致电流短路。 ② 电凝时，电凝的靶器管组织脱水干燥，局部阻抗增大，电凝时电流流向邻近的低阻抗组织而引起非靶器官损伤。 ③ 忽视电容耦合作用，使用过大的电功率进行手术。防治对策：熟悉各种能量器械原理，尽量用双极电凝，手术前检查手术器械的工作状态，绝缘层有无破损，不用器械时，应断开电源，电凝两件器械不能交叉在一起，解剖未明前，不要盲目切断任何组织。 4 、妇科腹腔镜手术常见并发症 4.1 出血 出血是妇科腹腔镜手术最常见的并发症，是导致患者死亡和手术中转开腹的主要原因。常因解剖结构不清，套管穿刺针穿刺及粘连分离渗血，止血不当，肌瘤剔除创面出血，子宫切除残端及血管结扎滑脱出血。在腹腔镜术中出血并发症没有严格的定义，一般认为术中引起血流动力学的改变，术后血红蛋白较术前下降幅度<2g/L或术前无贫血而术中需输血者视为并发出血。术者正确掌握穿刺方法，准确评估腹壁厚度，适当调整穿刺方向和进针深度，确保穿刺过程平稳推进，避免针体偏离方向或过度深入。入镜后全面探查，注意穿刺部位有无损伤和出血，及时发现和处理各种并发症。 4.2 器管损伤 ①肠管损伤是一种严重的并发症，发生率0.3%。常见穿刺损伤、分离粘连撕裂损伤和能量器械的损伤。机械性肠管损伤一旦确诊，立即行腹腔镜下肠管修补术，术后恢复多数良好。电灼伤肠管损伤术后数日可发现。 ②泌尿系统损伤，膀胱损伤最常见，膀胱损伤发生率0.34%。主要预防措施是术中放置尿管，减少膀胱充盈，正确穿刺及使用能源器械，分离膀胱时紧贴宫颈，不可用力撕裂，一旦 发生损伤即行缝合，术后留置尿管，尿液变清，膀胱造影，伤口愈合后，方可拔掉尿管，预防性使用抗菌素。其次为输尿管损伤，输尿管损伤发生率0.3-3.8%，输尿管损伤包括直接电损伤及电凝导致输尿管血供障碍所致继发损伤，多位于输尿管盆底段，因此处与骶韧带、子宫动脉紧邻，且由于盆腔粘连、内膜异位症等病变可导致解剖异位，电凝位点选择不当或电凝过深均可导致输尿管电损伤。预防措施：术者必须清楚了解输尿管走行方向，遇有粘连时，怀疑有移位，应先游离尿管，输尿管表面出血，双极电凝，点到即止，手术结束前详细检查双侧尿管蠕动情况，疑损伤时及时检查，可用膀胱镜或宫腔镜检查输尿管喷尿情况。处理方法：根据部位及输尿管损伤情况行输尿管残端吻合术、输尿管膀胱吻合术及输尿管支架引流术。 4.3 术后感染 腹腔镜术后感染发生率较低，常见腹腔内或皮肤切口感染。为避免腹腔内感染，除严格无菌操作外，对任何腹腔内感染的病灶，术毕给予0.9% 氯化钠液彻底冲洗腹腔，术后抗感染治疗。 5、气腹相关并发症预防 5.1 气肿 气肿最为常见，占并发症38.46%。气肿常于穿刺后注气时发生，其发生的诱因不同，表现亦不同，处理方法也不同。 5.2 皮下气肿 多见于腹膜穿刺口过大，腹腔内高压力下CO2自破损的腹膜进入腹膜外，表现为局部捻发感。常在手术中发生，术中如发现皮下气肿可钳夹密闭穿刺口或降低气腹压力，如患者氧饱和度正常，没有高碳酸血症，临床不需要进行特殊处理。皮下气肿多于术后2d时间左右自行消失。 5.3 气胸 术中若发生气胸、纵膈气肿应立即停止手术和注气，行胸腔内穿刺抽气或穿刺排气，维持循环系统稳定。预防措施是明确气腹针在腹腔后方可注气，充气不宜过快，通气速度以不大于1L/min 为宜，气腹压力不宜过高，腹腔压力12-16mmHg，手术时间不宜过长，术后尽量排除残余气体。 5.4 疼痛 肩部疼痛为多见，人工气腹注气时使第7-12 肋间神经受到压力刺激及膈肌向上移位，术后CO2残留刺激膈神经的终末细支所致，多发生于术后第1d，吸气时加重，第2d可缓解。疼痛严重时嘱患者采取膝胸卧位，让CO2向盆腔聚集，以减少CO2对肋间神经及膈神经的刺激，减轻症状，同时应用地塞米松5mg 静脉点滴，促进CO2在体内的弥散，减轻疼痛。 5.5 神经损伤 主要包括臂丛神经及坐骨神经损伤，臂丛神经损伤主要是肩托使用不当及手术时间过长，坐骨神经损伤主要由于术中牵拉。预防措施为手术患者位置，肩托，腿架安放合理，肩托内垫柔软的衬垫、适度的头低脚高位、手臂外展适度、术者和第一助不能靠压患者外展的上臂，患者的上臂应固定于身体侧方，尽量减少手术时间。 综上所述，妇科腹腔镜手术虽然是一种微创手术，也避免不了并发症发生。因此，妇科腹腔镜医师必须全面掌握熟悉解剖学知识，掌握手术器械的使用及能源的工作原理，正确诊断，严格手术指征，不盲目扩大手术范围，手术操作规范，正确对待手术中可能发生的并发症，并予以足够重视，才能尽可能减少和防止并发症发生，使妇科腹腔镜手术更好地发展。 携手同道，邀您参与，筑起我们自己的长城！ 我们为您提供专业咨讯，致力于协助医护人员减少手术医疗事故，防范医患纠纷。 |
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