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研究新闻短平快  近期，《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）上发表的一项对比口服抗凝剂依度沙班与低分子肝素治疗癌症相关静脉血栓的研究显示，在主要终点——12个月时复发性静脉血栓栓塞或大出血事件构成的复合结局方面，依度沙班与低分子肝素相比具有非劣效性。 研究作者认为，对于发生静脉血拴栓塞的癌症患者，在预防复发性静脉血拴栓塞或大出血构成的复合结局方面，口服依度沙班的疗效不劣于皮下注射低分子肝素。 同期述评中认为，研究提供了令人信服的结果，但并非所有患者都适用口服抗凝剂，未来仍需探索如何为这类患者提供最适治疗。 本报邀请华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心于世英教授为我们解读研究对临床实践的指导意义。 研究简介 这项研究的终点研究指标是12个月复发性静脉血栓栓塞或大出血为复合终点指标。该复合终点指标，既考虑到抗凝治疗的疗效，同时也考虑到了抗凝治疗出血风险的安全性问题。 入组时，研究排除了存在出血危险的病例，包括过去2周内进行过手术，使用抗血小板药物，原发性或转移性脑肿瘤，局部晚期或转移性肿瘤，过去6个月内诊断胃肠或尿路上皮癌，或6周内接受贝伐单抗治疗。 结果显示，依度沙班组522例患者中，67例（12.8％）发生静脉血栓复发或出血，达肝素组524例患者中，71例（13.5％）发生静脉血栓复发或出血，两组风险比（HR）为0.97（ 95％CI，0.70~1.36;非劣效性p=0.006;优效性P=0.87）。 静脉血栓复发情况，依度沙班组41例（7.9％），达肝素组59例（11.3％），两组HR为 0.71（95％CI 0.48~1.06，p=0.09）。 严重出血发生率：依度沙班组36例（6.9％），达肝素组21例（4.0％），两组HR 1.77（ 95％CI，1.03~3.04， p=0.04 ）。 研究作者认为，对于发生静脉血拴栓塞的癌症患者，在预防静脉血拴栓塞复发或大出血的复合结局方面，口服依度沙班的疗效不劣于皮下注射低分子肝素。 专家观点  恶性肿瘤相关静脉血栓栓塞症的危害及防治毋容置疑。尽管如此，临床对恶性肿瘤患者的静脉血栓的风险评估及防治还相当不足。究其原因，除人们对肿瘤相关静脉血栓防治知识不足和态度保守外，主要影响因素包括：① 担心抗凝治疗长期用药的安全性，如出血风险等；② 担心患者长期用药依从性问题。 恶性肿瘤患者本身处于高血凝状态。恶性肿瘤的病种类型、肿瘤未控制、肿瘤治疗、合并疾病等因素都会增加静脉血栓形成风险。而发生过肿瘤相关静脉血栓的患者，再次发生静脉血栓及其相关性死亡的风险更是显著增加。因此，恶性肿瘤患者具有抗凝治疗的指征。同时，恶性肿瘤患者也常会发生出血性并发症。静脉血栓栓塞症和出血这两种并发症都会严重影响患者的生存。 临床上，防治静脉血栓栓塞症的抗凝剂主要有三大类：① 低分子量肝素，如依诺肝素钠、达肝素钠、那曲肝素钠；② 维生素K拮抗剂，如华法林；③ 非维生素K拮抗剂（NOAC），如直接作用于凝血酶IIa因子的抑制剂达比加群，作用于凝血酶Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。 低分子肝素给药途径是皮下注射，后两大类，即维生素K拮抗剂和非维生素K拮抗剂类抗凝药的给药途径都是口服用药。研究显示，与华法林相比较，肿瘤患者应用低分子肝素应的静脉血栓栓塞风险较低，二者的出血风险相似。因此，指南都推荐低分子肝素用药肿瘤相关性静脉血栓的防治。然而，由于该类药物需要每日皮下注射用药，因此患者长期用药，尤其是非住院患者的长期用药依从性是常见的问题。非维生素K拮抗剂口服抗凝剂与维生素K拮抗剂的疗效相似，且出血风险降低。非维生素K拮抗剂口服抗凝剂与低分子肝素相比较，用于肿瘤相关静脉血栓的疗效及安全性尚不清楚。 Raskob等学者对依度沙班对照达肝素钠防治复发性肿瘤相关静脉血栓的随机对照研究，证明了口服依度沙班的疗效和安全性都不劣于皮下注射达肝素钠。 直接作用于凝血酶Xa因子的抑制剂，是新型非维生素K拮抗剂口服抗凝药。该类药物是小分子抑制剂，直接作用于Xa因子的活性中心，抑制各种状态的Xa因子（血浆中游离Xa因子、凝血酶原酶复合物中结合的Xa因子和纤维蛋白中的Xa因子），其作用无需辅助因子。 除肿瘤相关静脉血栓外，利伐沙班及依度沙班等Xa因子抑制剂已批准用于多种静脉血栓的防治。《新英格兰医学杂志》报道Raskob等学者关于依度沙班治疗肿瘤相关性静脉血栓的临床研究，为非维生素K拮抗剂口服抗凝类药用于肿瘤相关性静脉栓塞症的防治，提供了令人信服的研究证据。非维生素K拮抗剂口服抗凝将成为预防和治疗肿瘤相关静脉血栓的重要用药选择之一。 编辑 | 叶译楚 |
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