|
陆永辉 （中国中医科学院西苑医院针灸科，北京 100091） 针刺技术的高低取决于经络腧穴的选择、针刺操作过程、患者的敏感度以及医生的临床经验等多种因素，其中针刺操作过程是针刺技术的核心，也是针刺治疗取得疗效的关键［1］。在临床针刺操作过程中，规范的针刺操作姿势使针刺操作者能够形气神协调统一地完成针刺治疗，并影响针刺治疗疾病的疗效［2］。同样，针刺时患者的体位姿势也影响着针刺治疗疾病的效果，因为患者体位姿势对形神相得、经穴通道开闭、针刺中腧穴及施行补泻手法等也具有直接影响，下面对这些方面进行浅析。 1 规范的患者体位姿势是形神相得的前提 1.1 《内经》对患者体位姿势的规范 早在2000多年前的《素问·宝命全形论》记载：“凡刺之真，必先治神，五脏已定，九候已备，后乃存针，众脉不见，众凶弗闻，外内相得，无以形先，可玩往来，乃施于人。”用针的真谛，必先安定患者的神志，明晰五脏的虚实，三部九候的变化，然后下针。还要注意有无真脏脉出现，五脏有无败绝现象，内外形神是否相得，不能以外形为依据，更要明晰经脉气血往来情况，形正神安，才能施针治病。《灵枢·终始》记载：“凡刺之法，必察其形气……大惊大恐，必定其气，乃刺之。乘车来者，卧而休之，如食顷，乃刺之。”针刺的法则，必须诊察患者形体神气，如果大惊大恐以后，必须先安定患者神气再行针刺；如果患者乘车从远道而来，患者需要躺下休息一会儿，待患者神定气闲再行针刺，否则“其脉乱气散，逆其营卫，经气不次，因而刺之，则阳病入于阴，阴病出为阳，则邪气复生”。如果患者脉气紊乱，正气耗散，营卫失调，经气不能依次循行，不顾及这些而为患者针刺，很容易使阳分病深入阴分，阴分病涉及到阳分，以致邪气更盛而疾病加重。说明《内经》针刺前对患者的形神要求极其严格规范，必须是形正神安、形神相得才能实施针刺治疗。 1.2 规范的患者体位姿势是形神相得实施针刺的前提 患者采取规范自然的体位姿势，形神放松，形正神安，经穴自然开通，针刺腧穴，可调畅经络，调和气血，易于发挥针刺的治疗作用。反之，如果针刺时患者采取不适当的体位姿势，关节僵硬不松弛，肌肉紧张不放松，久之导致患者形神疲惫难耐，神乱气散，经气闭塞而逆其气血，会致气血不畅而病邪不去。如果由于患者体位姿势不正确导致患者气不定、神不安，又如何能通过调气治神来发挥针灸的治疗作用？患者的体位姿势正确恰当与否，直接影响着患者的形神是否相得相合。所以，规范的患者体位姿势是形神相得实施针刺的前提。 2 规范的患者体位姿势是开放经穴的需要 2.1 《内经》对患者取穴体位姿势的规范 《灵枢·本输》记载：“入于曲池，在肘外辅骨陷者中，屈臂而得之。”说明位于肘关节处的曲池穴，要弯曲肘关节出现“陷者中”的空隙，才能正确取得曲池穴。因为，屈肘时肘关节外侧周围的肌肉、肌腱、韧带是松弛的，肘横纹外侧端与肱骨外上髁连线中点处形成的凹陷空隙比较明显，曲池穴是“开放”的，易取曲池穴。反之，伸直肘关节时肘关节外侧周围的肌肉、肌腱、韧带是紧张的，凹陷空隙就会消失，曲池穴是“闭合”的，很难定位获取曲池穴。《灵枢·本输》记载：“曲泉，辅骨邑之下，大筋之上也，屈膝而得之。”说明位于膝关节邻近处曲泉穴，要屈曲膝关节，当膝内侧横纹头上方，半腱肌、半膜肌止端前缘凹陷显现才能获取曲泉穴。《灵枢·本输》记载：“阴之陵泉，辅骨之下陷者之中也，伸而得之。”同样，位于膝关节邻近处的阴陵泉穴，要伸直膝关节，在胫骨后缘和腓肠肌之间，比目鱼肌起点处显现凹陷才能正确定位阴陵泉穴。所以，《内经》定位取穴对患者体位姿势有着明确的规范要求。 2.2 规范的患者体位姿势是开放经穴、神气出入的需要 《内经》告知我们，人体的穴位在“陷者中”的空隙处，从解剖结构上来看，穴位是位于神经、肌肉、骨骼等组织的间隙中，所以针刺前通过左手揣按可以了解穴位内部的情况，准确进针，针感才可以循经传导，使气至病所，这是针刺治疗疾病取得疗效的关键［3］。只有采取一定的取穴体位姿势，患者取穴时关节或伸或屈，腧穴周围的肌肉松弛，才能出现“陷者中”的空隙，经穴才是“开放”的状态，才能揣明穴道。有学者指出，腧穴是一个不规则的立体结构，这个结构的形状与其所在的凹陷和孔隙的形状相似［4］；还有学者认为，从结构而言，腧穴位于从皮、脉、肉、筋、骨直至脏腑的不同深浅层次的缝隙之间的立体结构［5］。说明腧穴的开放闭合受到周围组织结构的影响，经穴随关节或伸或屈、肌肉或松或紧而开放闭合，同时也影响着神气在经穴中的出入。所以，针刺时患者规范的体位姿势是开放经穴、神气出入的需要。 3 规范的患者体位姿势是针刺中穴的要求 3.1 《内经》对针刺中腧穴的规范 《灵枢·邪气脏腑病形》记载：“中气穴则针游于巷，中肉节则皮肤痛”；《素问·气穴论》记载：“气穴之处，游针之居”。气穴就是腧穴，只有空隙之处，才可以针刺以“游针”，如果没有腧穴之空隙，怎能针刺“游针”于穴? 反之，“中肉节即皮肤痛”，也就是说刺中“肉节”，刺不中腧穴，是“皮肤痛”。《灵枢·胀论》记载：“不中气穴，则气内闭；针不陷肓，则气不行；上越中肉，则卫气相乱，阴阳相逐。”说明如果针刺不中气穴，则病气内阻；针不到分肉空隙，则经气不行，甚至因仅刺中肉节，以致病气上越，扰乱卫气的正常运行，阴阳之气互相争逐而不能相随相合。由此，要刺中腧穴，达到“游针”境界，腧穴必须是“开放”的状态；如果腧穴是“闭合”的状态，就刺不中腧穴，更不要谈“游针”了，就不能发挥针刺通经调气、调整人体阴阳平衡的治疗作用。 3.2 规范的患者体位姿势是针刺中穴施行手法的要求 针刺操作的本义就是在正确理解得气、守气、辨气的意义，掌握辨气方法的基础上，正确施行催气、守气、调气等操作［6］。这些针刺操作必须在经穴开放、经气流畅的状态下，才能体察到“气之至也，如鱼吞钩饵之浮沉”的“气至”针感。只有腧穴处于开放的状态，行精细的针刺手法，才能体会到精微的针感，如“知其往来，要与之期”“迎之随之，以意和之”。规范的患者体位姿势才能确保经穴处于开放，气血处于流畅状态。正如有学者认为针灸体位与腧穴在皮部的体表定位、腧穴立体结构内的形态变化、针感产生的理想与否有着直接的关系，故必须有正确的体位，才能使所要求的针感产生传导［7］。所以，针刺时患者规范的体位姿势是针刺中腧穴及施行针刺手法的要求。 4 规范的患者体位姿势的放置方法 4.1 规范的患者体位姿势的原则 有学者认为，患者体位的确定是针刺治疗的第一环节，这个环节的基本要求就是患者穴位充分暴露，肌肉充分放松，体位舒适安稳，且能持久保持［8］。因此，针刺时规范的患者体位姿势的原则是患者肢体关节自然放置处于生理状态，全身肌肉松弛，长时间放置而没有痛苦难忍的感觉。气机条畅、升降出入有序是机体处于“阴平阳秘”生理状态的前提［9］。当人体处于生理体位，四肢关节自然屈曲，连接各个关节的肌肉放松，处于顺其自然的生理状态，形神相得，这样全身经络气血流畅，腧穴开放，气血处于充盈状态，有利于针刺中腧穴，行施针刺补泻手法，发挥调和气血、调整脏腑功能等治疗作用。反之，如果患者体位姿势不正确，长时间放置肢体就会有难受的感觉。当患者难受时，就会用意念抵抗痛苦，稍一用力，关节肌肉自然会紧绷，形神相失，经络腧穴闭合，经脉气血流通不畅，不利于针刺中腧穴行施针刺手法，会影响针刺调节、治疗作用的发挥。诚如《针灸大成》记载：“人身之气有阴阳，而阴阳之气有经络，循其经而按之，则气有连属，而穴无不正，病无不除。”说明针刺操作时穴位必须要“正”，而规范的患者体位姿势，才能够“循其经而按之凹陷”，是“穴正”的关键。“穴正”才能够使经穴开放，经脉气血流畅，发挥针灸调和气血、调整阴阳的治疗作用，达到“穴无不正，病无不除”的目的。 4.2 卧位姿势是患者形神相得最理想的体位姿势 卧位姿势使患者全身形神放松，由于身体与治疗床充分接触，减少了身体直立时对抗重力的负担。当人体卧位时脊椎不再需要承重，颈肩、胸背、腰腹、四肢等拮抗肌肉群均可以充分的放松，形神相得，经络腧穴处于最佳的开放状态，有利于针刺调节作用的发挥。反之，如果患者卧位姿势不正确，四肢关节放置不恰当，使脊椎和四肢关节肌肉韧带紧缩或过度拉伸，导致腰酸背痛、四肢关节僵硬、肌肉紧张等反应，随之而来的就是患者心烦意乱，形神相失，经络腧穴闭合，影响针刺的治疗效果。所以，规范患者体位姿势的目的，就是患者选择正确规范的体位姿势，使形神相得，经络腧穴开放，气血流通充盈，从而发挥针刺最大的治疗作用，而卧位姿势是患者形神相得最理想的体位姿势。 （1）仰卧位 人体的面部朝上，身体后背部自然躺卧于治疗床，主要适宜于头面、胸腹和四肢前面与侧面腧穴的针刺治疗。采取仰卧位时，患者的头颈部放置一高约10～15 cm合适的枕头，肢体自然放置于治疗床上。若针刺肘关节处的腧穴如曲池、肘髎等穴，患者双肩关节外展15°～30°，双肘屈曲90°～120°，双手自然放置于腹部，双手掌自然张开，手指微屈，掌心向下；如果针刺腹部腧穴，则双上肢自然放置于身体两侧，肘关节屈曲120°～150°，双手掌自然张开，手指微屈，掌心向下；若针刺前臂内侧腧穴如内关等穴，则虎口向上，掌心向人体正中线；若针刺膝关节处的腧穴如犊鼻、曲泉等穴，患者双膝关节下方放置一高约10～15 cm的软垫，膝关节屈曲自然放松，两足自然分开呈倒八字形，与肩同宽，双足趾自然向上。这样规范的仰卧位姿势，可使患者全身经络气血流畅，四肢关节处的腧穴开放，有利于针刺操作和治疗作用的发挥。 （2）侧卧位 人体面部一侧朝上，身体一侧自然躺卧于治疗床，主要适宜于头面、胸腹和四肢侧面和后面腧穴的针刺治疗。采取侧卧位时，患者头颈部放置一高约10～15 cm合适的枕头，使头颈部与躯干保持生理关系，颈部不扭转、前屈或后伸，保证头部矢状面和脊柱在一条直线上。若针刺肩肘关节处的腧穴如肩髃、曲池等穴，患者胸腹部放置一软垫，双上肢环抱软垫，肘腕手指关节自然屈曲放置于软垫上。若针刺髋臀与膝踝关节处的腧穴，患者下位的髋膝关节自然伸直，踝关节自然屈曲，足趾向前；患者上位的髋关节屈曲120°～150°，膝关节屈曲90°～120°，放置于下位的膝关节之前，踝关节自然屈曲，足趾向前。这样规范的患者侧卧位体位姿势可使身体保持自然的S形曲线生理状态，肢体完全放松下来，有利于头颈、胸腹、腰背、髋膝以及四肢关节肌肉韧带放松，全身经络腧穴开放，髋臀与膝踝关节处气血流畅，有利于发挥针刺治疗作用。 （3）俯卧位 人体的面部朝下，身体前面胸腹部自然躺卧于治疗床，主要适宜于头颈、脊柱背腰和四肢后面腧穴的针刺治疗。采取俯卧位时，患者上胸部放置一高约10～20 cm合适的枕头，最理想的方法是选用一头有孔洞的特殊治疗床，使患者呼吸保持通畅。若针刺肩肘关节处的腧穴如肩髎、曲池等穴，患者上肢放置于头部上方的治疗床上，双肘关节屈曲90°～120°，手指关节自然微屈，手掌心向下；若针刺膝踝关节处的腧穴如委中、太溪等穴，患者踝关节下方放置一高约10～15 cm的软垫，膝踝关节放松，两足自然分开，与肩同宽，足趾自然向下。这样规范的俯卧位姿势，可使患者头颈、后背腰骶与四肢肌肉韧带放松，四肢关节处腧穴开放，有利于针刺操作治疗。 反之，若患者头颈部位放置的枕头过高或过低，颈部前屈或后伸不适，或头部矢状面和脊柱不在一条直线上，头颈部扭曲而致颈部肌肉紧张；若患者上胸部放置的枕头不合适，就会影响患者呼吸；若患者双肘关节伸直或双膝踝关节下没有放置合适的软垫，肘、膝踝关节就会僵直及肌肉绷紧，经脉气血阻滞，腧穴闭合，不易刺中腧穴，不能很好地施行针刺补泻手法，会影响针刺的治疗效果。所以，于患者头颈或胸腹或膝踝关节等处规范放置枕头或软垫对规范体位姿势十分重要。 5 小结 2000多年前《黄帝内经》在谈到进行针刺治疗时对患者形神就有严格的要求和规范，规范的患者体位姿势，一是形正神安、形神相得为实施针刺治疗的前提；二是经穴开放、经脉气血流畅的需要；三是针刺中腧穴、施行补泻手法的要求，此三者相辅相成，使患者形神相得顺利完成针刺治疗。规范的患者体位姿势原则就是患者肢体关节自然放置处于生理状态，肌肉松弛，没有任何难忍痛苦的感觉，形正神安。患者卧位姿势是进行针刺治疗最理想的体位姿势，卧位姿势的关键是患者头颈、胸腹、膝踝关节等处规范放置合适的枕头或软垫。《灵枢·九针十二原》记载：“所言节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也。”说明经穴中所游行出入的是“神气”，因此，刺灸法作用于经穴，与治神调气密不可分，其目的在于调整人体阴阳，使不协调的病理状态恢复正常［10］，腧穴虽言“非皮肉筋骨”之本身，但也离不开“皮肉筋骨”，是由“皮肉筋骨”所围成具有一定空间的结构，腧穴的容积随着周围组织结构离合变化而开合变化，患者经络腧穴气血通滞、盈亏、开闭与体位姿势密切相关。所以，针刺时患者采取合理规范的体位姿势使形神相得，经脉通畅，“神气游行出入”腧穴开放，针刺中腧穴施行补泻手法，使神气于经脉腧穴之中自由无阻碍地出入往返会合，形神共治，神与形俱，最终获得疗效。（选自《中国针灸》杂志2018年第二期）
|
|
|
