昏迷手册：这 3 项查体技能需掌握

如何对昏迷患者快速评估？

当初诊意识障碍，尤其是昏迷的的患者时，作为神经科医生，除了一般内科检查之外，还应作详细的神经系统检查来确认病因采取准确的处理，神经时间此前已推送过相应的文章（详见精彩幻灯：昏迷患者的神经科查体）

然而，当病情比较危急、时间较为紧迫，需要迅速做出有无大脑病灶性损害的判断时，必不可少的 3 个查体项目就需要重点关注：瞳孔的大小及反应、反射性眼球运动（头眼及眼前庭反射），以及对疼痛的运动反应。

以下行性小脑幕疝发生昏迷时的神经体征为例：

（图片来源：第 8 版《临床神经病学》）

具体解析：

• 在间脑早期，瞳孔小（直径约 2 mm）及光反应存在，反射性眼球运动正常，以及对疼痛的运动反应是目的性的或半目的性的（定位的），且经常是不对称的。

  
  

• 间脑晚期的表现相似，除了疼痛刺激导致去皮质（屈肌）姿势，它也可以是不对称的。

  
  

• 在中脑受累时，瞳孔是固定的且中等大小（直径约 5 mm），两眼的反射性内收受损，而疼痛诱发去大脑（伸肌）姿势。

  
  

• 病情进展及脑桥或延髓也产生固定的中等大小瞳孔，但这些瞳孔伴两眼的反射性外展以及反射性内收消失，且对疼痛刺激无运动反应或仅有小腿屈曲。

此外需要注意的是，尽管局限于脑桥的病变由于下行性交感性（瞳孔散大肌）径路破坏的结果可产生针尖样瞳孔，但在脑桥水平的下行疝是伴有中等大小的瞳孔。这是由于脑疝也阻断了在动眼神经（III）中的副交感性（瞳孔括约肌）纤维。

下表为颅内不同部位病变时的瞳孔大小及光反应、反射性眼球活动、对疼痛的运动反应总结：

如何判断昏迷患者的病因？

评价昏迷患者最重要的步骤是，确定病因是否为结构性脑病变（对其可能需要紧急的神经外科干预），或由于代谢紊乱、脑膜炎或癫痫发作引起的弥漫性疾病（对其可能需要立即内科治疗）。

有时根据一些比较有特征性的症候，可以帮助判断昏迷的病因：

昏迷患者的重要鉴别诊断有哪些？