三个关键词看透呼吸机模式

 呼吸模式本质上代表了病人和呼吸机交互的规则，或者说人机交互的规则就是呼吸模式，也就是当患者吸气或者超不吸气的情况下呼吸机应该具什么样的响应，以及什么时候出现这些不同的响应，呼吸机的响应实际上只有两种类型，一个叫“指令性通气”，另一个叫“自主呼吸通气”，而什么时间出现哪种类型的响应就涉及到第三个概念-“触发窗”，以上便是三个理解呼吸机模式非常重要的关键词，借助这三个关键词我们可以进一步理解模式的本质和看清楚本文开始罗列的那些符号真正的面目，所以关于呼吸模式就可以这样解释，当我们选定一个呼吸模式的时候就相当于告诉呼吸机在哪个时间段（触发窗的位置和长度）患者的吸气可以触发指令性通气或自主呼吸通气。

 “指令性通气”和“自主呼吸通气”本质的区别在于实际的吸气时间由谁决定，前者的吸气时间是操作者设定的，患者无权更改，既一但指令性通气被触发呼吸机必须准确按照设置的吸气时间完成一次送气；后者的吸气时间是患者决定的，操作者只可以通过呼气灵敏度（ETS）这个参数适当对于实际的吸气时间进行干预，例如在相同疾病状态下患者同样的吸气力量会因为ETS增加导致实际吸气时间缩短。需要补充的是在容量控制通气下指令性通气限制的不仅仅是吸气时间，还有流速，实际上流速是否被控制是容量控制和压力控制的重要区别，所以从这点可以看出病人会更喜欢压力控制通气，因为在压力控制通气下只有吸气时间被固定，其它诸如潮气量、流速都有病人决定，病人当然会觉得更舒适，人机协调性也就越好。所以呼吸机的工作或者说机械通气的过程实际上就是释放指令性通气和自主呼吸通气的过程，那么什么时候释放指令性通气、什么时候释放自主呼吸通气，这就涉及到“触发窗”这个概念，它实际上是指令性通气和自主呼吸通气可以被病人吸气触发的时间段，例如在辅助／控制通气模式（A/C）下呼吸周期的任何时间段病人都可以且只能触发指令性通气，指令性通气触发窗的时间长度等于整个呼吸周期，也就是病人在这个模式下只要吸气呼吸机就释放指令性通气，同时如果患者在一个呼吸周期的时间内没有吸气或触发呼吸机则呼吸机在这个呼吸周期结束的时候立即释放一次指令性通气；而在自主呼吸通气（SPONT.）模式下则没有这个指令性通气的触发窗，所有时间段都是自主呼吸通气的触发窗，也就是在自主呼吸通气模式下只要患者有吸气就触发一次自主呼吸通气；SIMV是一个兼备两种响应形式的模式，触发窗以及前两个关键词对于理解这个模式更为重要，针对SIMV触发窗的定义几乎所有厂牌的呼吸机都非常类似，既一个呼吸周期中的1／4时段被定义成指令性通气的触发窗，这个时段可以位于呼吸周期的前端，也有的被定义在呼吸周期的末端，无论在哪一端实际的作用或效果都是一样的，自然余下的3/4时段便被定义成自主呼吸通气的触发窗。在SIMV模式下指令性通气可以有以下两种方式被触发，一个就是病人在指令性通气的触发窗里面吸气（被定义成“S”），另一个就是如果病人在这个触发窗内没有吸气则呼吸机会在这个触发窗结束的时候立即释放一次指令性通气（被定义成“M”）；SIMV下自主呼吸通气仅当患者在自主呼吸触发窗里面吸气时才会被触发（被定义成“I”）。SIMV里面交替出现两种不同类型的响应，站在病人的角度上想一想，这两种不同的响应类型实际上给他的感觉多数情况下是不一样的，因为即使指令性通气采取压力控制一般水平的使用者很难把指令性通气和自主呼吸通气调整到让病人有一样的感觉，所以病人在SIMV模式下不得不时刻准备迎接那一次次不同甚至是很难受的感觉，实际上病人很难适从这样的不一致且产生人机对抗，对此本公众号曾经专门撰文予以说明，向公众号发送“simv”可查看详情。

        下面再用那三个关键词看看被很多人当作万能模式使用的压力释放通气（APRV），根据APRV的定义病人在这个模式下任何是时段里面的吸气呼吸机均以自主呼吸通气做响应，也就是这个模式没有指令性通气的触发窗，模式中高低压力的切换完全由操作者通过设置高压和低压的时间进行控制，患者是无法干预的，从这个意义上讲APRV首先是自主呼吸模式，不同的是它是可以设置两个CPAP的自主呼吸通气模式，这样看这个模式就很清楚了，既然它是基于自主呼吸通气的模式那么就存在与自主呼吸通气一样的禁忌，例如不适合吸气驱动不足的病人，否则将导致通气不足，所以千万不要把它当万能模式，实际上这个模式是为了ARDS而生的，把APRV或双水平气道正压通气说成是自主呼吸和控制通气完美结合的万能模式属于对于这个模式的严重误读。

  综合以上，“指令性通气”、“自主呼吸通气”和“触发窗”是反映模式本质的三个关键词，透过它们才可以有效地懂读各类模式的真正意义，帮我们走出模式的森林。本文开头罗列那些模式现在看来也就没有那么复杂，那里面一类属于指令性通气，如A/C、IPPV和(S)CMV；另一类属于自主呼吸通气，如SPONT.、CPAP、PSV、BIPAP、BILEVLE、DUOPAP、APRV、PAV和SMARTCARE；最后一类就是两者兼而有之的混合体，如SIMV和ASV。

问题：

1、为什么没有把PCV、VCV和PRVC算作模式？

  这里没有把PCV、VCV和PRVC列入其中，是因为按照本文模式的定义它们不应该算作模式而是通气的控制方式，它们所代表的是针对病人的每一次送气操作者选择了不同的控制指标，这样的指标可以是容量也可以是压力，而PRVC尽管选择了容量作为控制指标，但在实际的送气过程中潮气量被允许围绕目标值进行波动，送气的形式与压力控制完全一样，既压力时间曲线和流速时间曲线与压力控制的完全一致，所以这个模式里面还需要设置一个压力上升时间，就相当于告诉呼吸机按照压力控制的方式行事。

2、自主呼吸通气和PSV、CPAP是什么关系

         通过一个准确的说法可以看出三者之间的区别与联系，“自主呼吸通气模式下可以设置一个PSV，还可以同时设置CPAP”，所以PSV和CPAP实际上是自主呼吸通气模式下的一个功能，在这个模式下操作者可以把PSV设置在“0”，尽管实际很少这么做，这个时候患者仍然可以自由呼吸，但是只能完全依靠自身的力量吸到所需要的气；操作者也可以把CPAP设置在零，这个时候病人在压力为0或者是大气压力下进行自主呼吸。