摘 要deepreader 目的：探讨固定角度掌侧钢板治疗桡骨远端不稳定骨折术后早期并发症的原因和预防措施。 方法：回顾总结2011年3月至2014年6月采用固定角度掌侧钢板治疗的桡骨远端不稳定骨折患者资料，男41例，女104例；平均年龄56.2岁(21～86岁)。其中合并糖尿病32例，合并心血管系统疾病42例，合并精神分裂症1例。桡骨远端骨折按照AO分型：A3型44例，C1型22例，C2型27例，C3型52例。在第2～14个月最终随访时确定功能评分，5例有并发症需要手术治疗的患者，在二次手术前记录功能评分。功能评价采用Cooney评分。 结果：在术后1，2，4和6周时随访，对功能练习进展不顺利的患者随访至术后8～12周，对5例有并发症需要手术治疗的患者随访至术后。对63例患者随访超过12个月。本组随访患者145例，除1例夏克关节患者愈合差，其余患者均骨性愈合。经Cooney评分评定：优89例，良34例，可13例，差9例。优良率84.8%。出现9种62例术后并发症，涉及49例患者，术后并发症发生率为33.8%。 结论：采用固定角度掌侧钢板治疗桡骨远端不稳定骨折可以获得良好的结果，但出现一定比例的术后早期并发症，应引起重视。 【关键词】 桡骨骨折；骨折固定术，内；手术后并发症；固定角度钢板 桡骨远端不稳定骨折是四肢最常见的骨折之一，一直颇受关注。经过不断的研究，目前通过手术治疗桡骨远端不稳定骨折可以达到良好的结果；特别是固定角度锁定钢板的应用，为治疗桡骨远端不稳定骨折提供了很好的选择。桡骨远端不稳定骨折术后也会出现一些并发症，发生率为9%～60%[1]，一定程度影响了治疗效果，应该引起重视。本研究通过回顾大连市第二人民医院手足外科2011年3月—2014年6月治疗的145例桡骨远端不稳定骨折患者，对术后早期并发症作相应的总结和分析，以期在诊治过程中采取预防措施，减少早期并发症的发生。  资料与方法 一、一般临床资料 本组患者145例，男41例，女104例；年龄21～86岁，平均56.2岁；左侧63例，右侧82例。致伤原因：走路摔伤114例，高处坠落致伤16例，交通伤9例，直接暴力致伤6例。桡骨骨折合并尺骨茎突骨折82例，合并尺骨远端干骺端骨折4例，合并腕骨骨折6例，合并腕关节韧带损伤33例，合并其他部位骨折13例。140例为闭合骨折，5例为Gustilo I型开放损伤。合并糖尿病32例，合并心血管系统疾病42例，合并精神分裂症1例。桡骨远端骨折按照AO分型：A3型44例，C1型22例，C2型27例，C3型52例。受伤至手术时间为3 h～18 d，平均5.4 d。病例排除标准：合并严重软组织损伤的开放骨折患者；用克氏针或外固定架固定的患者；术后没有得到随访的患者。 二、手术方法 术前患者均行腕关节正侧位X线检查。除部分A3型骨折外，患者均行三维CT检查，明确骨折分型，明确骨折块移位和骨缺损情况。手术采用臂丛麻醉；9例合并脊柱和下肢骨折需要同时手术治疗的患者，采用全身麻醉。患者取仰卧位，使用气囊止血带。取前臂远端Henry切口，保护桡动静脉血管束和桡侧屈腕肌，牵开屈拇长肌，切断旋前方肌保留桡侧肌袖。显露桡骨远端，撬拨复位骨折块，植入人工骨粒，一枚固定角度解剖钛钢板(桡骨远端掌侧T型加压锁定钢板，山东威高骨科材料有限公司)固定骨折。16例复位困难患者增加腕背侧切口复位骨折块。透视证实骨折复位和钢板固定良好。 4例合并尺骨远端干骺端骨折患者行尺骨钢板固定。合并尺骨茎突骨折患者82例，术中采用推移试验检查下尺桡关节的稳定性，58例不稳定患者行切开复位克氏针张力带固定骨折块；其中38例克氏针在尺骨髓腔内，19例克氏针穿过对侧皮质，1例克氏针在皮质外的软组织中；缝线张力带固定，30例采用丝线，28例采用可吸收线。3例没有足够大骨折块，无法克氏针固定，经尺骨远端骨隧道直接缝线缝合固定。 如果合并腕关节骨折和腕骨间不稳定，同时予以复位和固定。通过透视证实复位和固定良好，前臂旋转和腕关节屈伸无异常。冲洗切口，修复旋前方肌和深筋膜，闭合切口。 三、术后处理方法 术后第2天开始进行手指的主动屈伸锻炼。桡骨远端骨折严重的患者术后采用石膏托固定，共96例；骨折固定可靠的患者采用支具固定，49例。石膏固定4～6周，经过X线检查确定骨折愈合顺利后，拆除石膏佩戴支具，开始进行前臂的旋转练习和手指手腕的屈伸练习；支具固定患者术后3～4周开始练习。支具可佩戴至术后2～3个月。随访2～14个月，平均5.2个月。有47例患者骨折愈合后取出钢板。 四、疗效评价方法 在术后1，2，4和6周时随访。功能练习进展不顺利的患者随访至术后8～12周，5例有并发症需要手术治疗的患者随访至术后。其中63例随访超过12个月。在2～14个月最终随访时确定功能评分，5例有并发症需要手术治疗的患者，在二次手术前记录功能评分。评价功能采用Cooney评分：90～100分为优，80～89分为良，65～79分为可，65分以下为差。 结 果 本组随访患者145例，除1例夏克关节患者愈合差，其余患者均骨性愈合。经Cooney评分评定：优89例，良34例，可13例，差9例。优良率84.8%。出现9种62例并发症，涉及49例患者：桡腕关节创伤性关节炎6例(图1)，炎性肉芽肿18例，手皮肤感觉异常9例(图2)，屈伸肌腱损伤和断裂6例，内固定物突出疼痛12例，内固定物反应性炎症2例，前臂和手活动受限26例，夏克关节1例，腕管综合征3例等。并发症发生率33.8%。本组将轻微炎性肉芽肿和轻微前臂和手活动受限包括在并发症中，这些并发症对患者造成轻微不适，没有造成明显的影响，却显著提高了并发症发生率。 ▲图1 病例1，女，70岁，左桡骨远端粉碎骨折 A术前正位X线 B术前侧位X线 C术后正位X线 D术后侧位X线 E术后8个月腕关节疼痛，CT显示关节面部分缺损及创伤性关节炎 ▲图2 病例2，男，46岁，右桡骨尺骨远端骨折术后6天，小指远端皮肤感觉麻木 讨 论 桡骨远端骨折采用固定角度掌侧钢板固定可以得到很好的效果，这也是目前不稳定桡骨远端骨折治疗的金标准[2]。目前设计的钢板贴附桡骨远端的掌侧皮质，钢板螺钉锁定能可靠固定关节面骨折块，可以早期开始功能练习，这些因素保证了手术后患者可以得到很好的功能结果。在获得良好结果的同时，手术也出现了一定比例的并发症[3- 4]。 本组6例患者术后因关节面不平整出现创伤性关节炎，引起疼痛、活动受限。其中1例患者C3型骨折，行外固定架结合钢板固定，术后8个月随访疼痛不能忍受，疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)8分，复查关节面有5 mm×4 mm的缺损，二次手术采用骨皮质移位修复关节面，术后症状缓解不明显；其余的5例创伤性关节炎疼痛患者VAS评分2～3分，可以忍受，不需要手术治疗。 18例术后出现炎性肉芽肿，包括皮下缝线引起炎性反应，其中15例在门诊换药时从肉芽肿中摘除缝线，不需要缝合，炎性反应快速消失。缝合固定尺骨茎突的粗大丝线结引起顽固炎性反应3例，手术清创取出线结后愈合。后期手术患者改用3-0可吸收缝线(强生公司，美国)张力带固定尺骨茎突，没有出现需要手术治疗的炎性反应。 手皮肤感觉异常9例，正中神经支配区5例，尺神经支配区2例，正中神经掌皮支支配区2例。正中神经支配区食中指远端感觉异常4例，可能是术中牵拉造成神经损伤，拇指远端出现5 mm×5 mm范围麻木1例，原因不明。术后出现环小指麻木2例，考虑为行尺骨茎突手术时有尺神经感觉支的损伤。这些感觉异常的患者，口服1～2个月甲钴胺，最终随诊时都有稍许缓解。本研究组神经损伤发生率为6.2%，相关文献也有报道[5]，术中对神经的持续保护是避免损伤的关键。 屈伸肌腱损伤和断裂6例，其中1例拇长伸肌腱于术后3个月余断裂，为突出于桡骨背侧皮质的螺钉尖割断，即时手术取出钢板、修复肌腱；1例拇长屈肌功能受限，考虑缝合时缝合到此肌腱，经过后期功能练习，拇指屈伸活动有部分改善；2例食中指伸指障碍，2例环小指伸指障碍，指导进行功能练习无明显改善。有文献报道桡骨远端骨折术后出现屈拇屈食指肌腱损伤是最多见的并发症，钢板螺钉磨损肌腱造成损伤，钢板位置不好、钢板螺钉突出、钢板设计不合适以及术者使用不当等是主要原因[6]。也有术中临时应用的克氏针损伤肌腱的报道[7]。螺钉固定双皮质的观念，可能造成螺钉尖突出于桡骨背侧皮质，磨损伸肌腱，即使术中应用影像增强技术也不能避免[8]。钢板在桡骨掌侧贴附不良，可以磨损掌侧肌腱[9- 10]。本研究组手术没有强调双皮质固定，也可以达到满意的强度[11]；本研究组患者的钢板预弯后置放于关节面近端、螺钉帽平于钢板，并常规修复旋前方肌，减少了对肌腱的破坏。 内固定物引起疼痛12例。本组采用远端5孔的斜T型钢板，固定前需把钢板的桡骨茎突端预弯，贴近桡骨关节面固定。桡骨茎突端预弯的角度不足、钢板偏向桡侧、钢板在桡骨分水岭处过远或过近贴合不紧，可以造成对软组织的刺激疼痛。12例患者随诊不缓解，确定骨折愈合后取出钢板，疼痛缓解。目前的钢板规格，不能符合各种身材患者的桡骨解剖形态；桡骨茎突端预弯角度是否贴合桡骨解剖，只能目测，存在误差。2例出现内固定物反应，1例68岁女性患者和1例56岁女性患者分别于术后3周和8周时出现术区充血水肿疼痛，时轻时重，经检查白细胞(WBC)7.8×109/L和6.4×109/L，C反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(ESR)升高，抗生素治疗2周没有明显变化，制动和冰敷治疗，2～3个月后症状逐渐缓解。患者没有糖尿病和痛风等合并症。前例患者应用了异体骨，后例是过敏体质，推测是异物反应造成的症状，也不能排除有低毒感染[12]。 26例患者出现患肢活动受限，其中手指屈伸受限10例、桡腕关节屈伸受限11例、前臂旋转受限5例。本研究组将2～5指不能接触手掌、桡腕屈伸和前臂旋转与健侧比较欠缺10°界定为活动受限。手指屈伸受限和肌腱损伤与术后功能练习不足有关，包括创伤性关节炎6例，患者桡腕关节屈伸受限合并疼痛11例。桡腕关节活动受限，对1例专业司机和2例厨师影响较大。术后主动功能练习不足引起前臂旋转受限5例，其中1例79岁女性患者和1例精神分裂症患者，抵触早期练习，其余患者没有执行早期练习。 本研究组1例69岁女性患者，患糖尿病近30年，术后6个月随访时骨折不愈合，对位对线好，1年后随访时出现骨折处不愈合并移位。考虑夏克关节，指导患者支具保护。 在术后3个月、4个月和6个月有3例分别为56岁、45岁和52岁女性患者出现正中神经压迫症状，经制动和药物治疗，症状反复出现，取出钢板后正中神经压迫症状消失。钢板放置时贴附桡骨皮质，可以避免对正中神经的损伤[13]。 桡骨远端骨折术后出现的并发症，主要包括正中神经卡压、骨折再移位、交感神经营养不良、尺腕撞击综合征、筋膜间室综合征、创伤性关节炎、肌腱损伤、固定物相关并发症和感染等；也可区分为需手术治疗并发症和不需手术治疗并发症。本研究组并发症包括需要手术治疗的肌腱损伤、内固定物刺激和肉芽肿，不需要手术治疗的肉芽肿、炎性反应、活动受限，以及无法手术治疗的关节炎和肌腱神经损伤，对患者造成一定的影响，应引起注意，早期发现采取应对措施。有些早期并发症是可以避免的，特别是需要手术治疗的并发症。 目前，固定角度锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折是具有划时代意义的科技进步，是金标准，获得了良好的结果。相关的术后并发症应引起注意，通过努力避免诱因降低并发症的发生率，让患者最大程度地受益于科技带来的成果。 本研究只探讨了桡骨远端骨折术后早期并发症，对于远期并发症的相关问题有待另题研究。 参考文献：（略）
|
|
|
