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肾移植是治疗终末期肾病病人的最理想方法已被世界学者公认。近年来，肾移植的数量及质量取得令人鼓舞的成绩。 由于强效免疫抑制剂环孢素和他克莫司的应用以及移植技术的提高，目前我国大的移植中心肾移植的1年存活率已达到95%以上，这已和国外先进移植国家处于同一水平。我们不再满足于肾脏移植的短期存活率。考察一个移植中心的水平，关键就是看反映肾移植综合指标的长期存活率。 哪些因素将会影响到肾脏移植的长期存活，概括起来有下面几点： （1）移植肾急性排斥反应：将使一小部分肾脏因急性排斥治疗无效而失去功能；另一部分虽经过抗排斥治疗有效。“幸免于难”，但如反复发生急性排斥（如在2次以上），随访结果表明，将使以后慢性排斥的发生率明显上升。而慢性排斥一旦发生，将给治疗带来很大困难，同时使移植物存活时间缩短。 （2）严重的感染：常见的是肺部感染，如耐药细菌株、结核菌、真菌或混合性病原菌引起的肺部感染；还有如巨细胞病毒、疱疹病毒感染等，将严重地威胁病人的生命。感染的发生，一部分是由于移植病人过多、过密切地接触了这类感染源，或由于过度使用免疫抑制剂，或是二种情况同时存在。对肾移植病人发生感染的认识程度、处理的及时与否，或治疗是否得当，将直接影响这类病人的预后。 （3）肝功能损害问题：肾移植后，由于肝功能异常或肝功能损害，导致移植肾失功及危及病人生命的现象。近年来，正引起移植临床医师的高度重视。在我国乙肝、丙肝病毒感染者不在少数，对这些乙肝、丙肝病人作肾移植应作好充分地准备。事先应有一整套方案，包括：选择环孢素A还是他克莫司免疫抑制剂组合应用、剂量应用多少？移植后出现肝功能异常如何处理，应首选哪些药物，停用哪些药物，如何兼顾移植肾的问题？这些都有很高的要求。 （4）肾移植后期移植肾功能减退： 在肾移植1年后出现移植肾功能减退，原因是多方面的，有些病人是完全能逆转的，应仔细鉴别、排除。 常见的原因有：①输尿管梗阻因素；②血管如吻合口狭窄因素；③移植肾大小不匹配；④环孢素A或他克莫司的肾毒性；⑤BK病毒感染；⑥体内产生了针对肾脏的抗体等。 （5）采取的对策：还有其他一些影响移植肾长期存活的因素就不一一叙述了。为了取得良好的移植肾长期存活率，其主要在下列几个环节采取对策。 在肾移植前进行严格的组织配型，包括ABO血型、淋巴细胞毒性试验、HLA位点、PRA等，从而使每一个肾移植病人尽可能得到一个良好的配对，找到一个能长期“和睦相处”的好“朋友”。 实行免疫抑制剂方案标准化及特殊病人的个体化治疗，定期监测CsA血药浓度，指导合理用药，减少CsA对肝、肾的毒性。 严格的肾移植术后随访，根据移植时间的长短，定期进行随访，对每个肾移植病人都建立了电脑个人档案及个人记录本，动态监测这些移植病人的康复情况，使移植肾长期存活率得到提高。 常规检测病原体，术前均作病原体携带或潜在致病状态的检测，以便在术前、术后采取相应的预防措施，并通过定期随访，调整免疫抑制剂，使感染能得到最大限度的控制。 常规检测乙肝、丙肝病毒及其相关抗体，术后动态监测，尽可能减少或避免肝毒性的免疫抑制影响，使肝毒性发生率得到较好控制，对已经发生肝毒性的病原，目前仁济医院器官移植中心已有一整套诊治方案，并取得良好的效果。 防治慢性排斥，应早发现，及时治疗。这是影响移植肾长期存活的重要因素。 适当选择移植肾供、受者大小匹配，我们已注意到这方面的研究，对“超重”的肾移植病人，尽可能选择良好的体积和配对，从而使一部分肾移植病人长期存活的影响因素得到控制。 总之，我们期望通过多途径、多环节、多种方法来阻断、控制、预防和积极处理上述影响肾移植长期存活的种种不利因素，不断提高肾移植存活率。 来源：上海仁济医院肾移植科 张明大夫 |
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