肝硬化的症狀和治療方法1. 肝硬化是什麼？肝硬化是指由於各種原因引起的肝細胞瀰漫性變性、壞死、再生，誘發肝臟廣泛的纖維結締組織增生，肝小葉結構和血管結構破壞，假小葉形成，纖維結構包繞再生的肝細胞而形成大小不等結節為特徵的慢性肝病。 2. 肝臟結構是怎樣的？肝表面覆以緻密結締組織被膜，被膜表面大部分有漿膜覆蓋。肝門處的結締組織隨門靜脈、肝動脈和肝管的分支伸入肝臟、將實質分隔成許多肝小葉。肝小葉是肝的基本結構單位，肝小葉中央有一條沿其長軸走形的中央靜脈，中央靜脈周圍是略呈放射狀排列的肝細胞和肝血竇。肝細胞是構成肝小葉的主要成分它以中央靜脈為中心單行排列成板狀，成肝板，肝板之間為肝血竇。肝血竇腔內有肝巨噬細胞，又稱 Kupffer 細胞，具有活躍的變形運動和較強的吞噬能力，在清除細菌、病毒和異物方面其關鍵作用，還有處理和傳遞抗原、調節機體免疫應答等作用。肝細胞相鄰面的質膜局部凹陷，形成膽小管，在肝板內連接成網狀，正常情況下肝細胞分泌膽汁排入膽小管，但當肝細胞病變或膽道堵塞使內壓增大時，膽小管正常結構被破壞，膽汁則溢入竇周隙，進而進入血竇，出現黃疸。 3. 引起肝硬化的病因有哪些？在世界不同地區肝硬化的病因有所不同，美國、歐洲以酒精性肝硬化多見；亞洲、非洲則已肝炎肝硬化居多。在我國，肝硬化的病因主要包括病毒性肝炎（主要是乙肝）、血吸蟲病、酒精中毒等；其他病因還有膽汁淤積、肝血管性疾病、藥物性肝硬化、遺傳和代謝性疾病、肝結核、肝梅毒等，少數肝硬化原因不明定為隱源性肝硬化。 4. 肝纖維化和肝硬化有何不同？肝纖維化是機體對肝實質損傷的一種修復反應（以纖維來充填、連接保持組織器官相對完整性）。過度纖維化使肝臟萎縮變硬，直到引起肝硬化或肝衰竭。其中 25%~40% 的肝纖維化最終發展為肝硬化乃至肝癌。肝纖維化與肝硬化既有聯繫又有區別，從發病學看，肝纖維化是肝硬化的前期病變，是可逆的，而肝硬化是肝纖維化進一步發展的結果，是不可逆的。從臨床觀察看，肝纖維化和肝硬化是連續的發展過程，兩者不容易截然分開，而輕度肝纖維化一般不會導致肝功能衰竭，但可有門靜脈高壓。 5. 病毒性肝炎特別是乙肝都會變成肝硬化嗎？慢性乙型肝炎病毒感染是我國肝硬化最常見的原因，長期 HBeAg 陽性（病毒高水平複製伴肝損害）者，易進展為肝硬化。亞洲一項研究顯示 HBeAg 陽性病例進展為肝硬化的頻率約為每年 2.4%，而 HBeAg 陰性者約為 1.3%。最大限度的長期抑制或消除乙肝病毒可減輕肝細胞炎症壞死和肝纖維化，可延緩和阻止疾病進展，進而減少和防止肝硬化及其併發症的發生，所以說規範抗病毒治療是關鍵。 6. 酒精性肝硬化是怎麼形成的？人體攝入的酒精 90% 以上都在肝臟中進行代謝，長期大量飲酒會加重肝臟負擔，乙醇在肝細胞內代謝成乙醛，乙醛破壞肝細胞的結構和功能，損傷肝細胞導致肝纖維化，進而發展為肝硬化。適當飲酒不會引起肝損害，飲酒量引起肝損害的最低乙醇閾值為男性 40 g/d（52 度白酒約 2 兩），女性 20 g/d。據研究報道如果平均每日飲酒折合成乙醇超過 80 g，大部分患者經 10 年可以很有可能發展成肝硬化，每日飲酒折合成乙醇 227 g（52 度白酒約 1 斤 2 兩）以上者，大約 14% 可以在較短時間內發展為肝硬化。 7. 脂肪肝可以引起肝硬化嗎？脂肪肝是指各種原因引起的肝細胞內脂肪堆積，當脂類含量超過肝臟濕重的 10%-15%（正常占肝臟濕重的 5%）或組織上超過 50% 的時候，即可診斷脂肪肝。肝實質脂肪變性、甘油三酯蓄積會破壞肝細胞內原有的結構和功能，損傷肝細胞、導致肝纖維化，進一步可發展為肝硬化。當今社會人們生活水平明顯提高，脂肪攝入過多，肥胖和高甘油三酯人群較多，應注意生活方式和飲食結構的調整，以防形成脂肪肝甚至肝硬化。 8. 什麼是原發性膽汁性肝硬化（PBC）？原發性膽汁性肝硬化主要影響中年女性。主要表現為肝小葉間膽管慢性非化膿性炎症和肉芽腫破壞，並導致進行性膽管閉塞、膽汁淤積，膽汁淤積一般緩慢進展；進而發生纖維化、肝硬化，最終導致肝衰竭。臨床常表現疲勞和瘙癢、門靜脈高壓、骨質疏鬆、黃斑瘤、脂溶性維生素吸收不良等。 9. 肝豆狀核變性是如何引起肝硬化的？肝豆狀核變性又稱 Wilson 病，是一種常染色體陰性遺傳性銅代謝異常的疾病，由於銅從膽道排泄減少或銅藍蛋白的合成障礙，致使過量的銅鹽沉積在干、腦、腎和角膜及皮膚，引起肝、腦、腎等組織損害。銅在肝臟內大量沉積，引起溶酶體膜脆性增加而破裂，釋放水解酶，促使肝細胞自溶壞死和纖維組織增生，通常在 5-10 歲以後發展為肝硬化，在角膜後緣彈力層內沉積形成特徵性色素環（簡稱 K-F 環）。 10. 肝硬化分幾期？肝硬化的臨床表現和演進過程，因個體和病因不同而差異很大。早期常無明顯症狀，即使有症狀也缺乏特異性，或被病因（如病毒性肝炎、酒精中毒）的症狀掩蓋。一般將其分為肝功能代償期和失代償期（此期包括肝功能失代償和門脈高壓兩大類表現，詳見「肝硬化肝功能失代償的表現是怎樣的？」「肝硬化門脈高壓有哪些表現？」問答），兩者之間無明確界限，如果出現黃疸、腹水及併發症，則標誌進入失代償期。 11. 為什麼肝硬化患者面色灰暗？肝硬化患者常有皮膚色澤改變，表現為黝黑、灰暗、毛細血管擴張，即所謂「肝病面容」。其機制主要與肝硬化時雌激素在體內滅活減少，雌激素增加有關。高水平的雌激素使皮膚內硫氫基對酪氨酸酶抑製作用減弱，過量的酪氨酸酶使酪氨酸變成黑色素。 12. 肝硬化肝功能失代償時有哪些表現？早期容易疲勞和乏力，後期可有體重減輕、食慾不振、厭油、腹脹、腹瀉、發熱等；肝臟是白蛋白合成的唯一場所，肝硬化時血清白蛋白降低，引起水腫和腹腔積液；肝臟合成大多數凝血因子，肝損害時出現凝血機制障礙，臨床上表現牙齦出血、紫癜、鼻出血等；肝硬化時，肝細胞對膽紅素、膽汁酸的攝取、結合和排泄均發生障礙，以致出現黃疸；肝硬化還可以引起激素代謝異常，尤其是酒精性肝硬化患者，可以出現男性功能不全的許多特徵，包括陽痿、勃起障礙、睪丸萎縮、體毛和肌肉塊消失、女性化等，女性可出現月經停止或減少，或月經過多，不育等；無論男性還是女性患者均可發生骨質疏鬆，以致易發生自發骨折。 13. 肝硬化門脈高壓有哪些表現？１脾臟增大：脾臟增大伴有白細胞、紅細胞、血小板減少，即脾功能亢進，臨床上相應表現為易發感染、貧血、出血傾向等。 ２側支循環形成和開放：主要有：１食管和胃底靜脈曲張，可並發嘔血、黑便等；２腹壁和臍周靜脈曲張，即在腹壁和臍周見到曲張迂曲靜脈，以臍為中心向上向下腹壁延伸；３直腸靜脈曲張，見於肛管和直腸黏膜下，狀如常見的「痔核」，破裂時引起便血。 ３腹腔積液：腹腔積液為漏出液，輕重不一，大多數為輕中度，對利尿劑有反應，少數患者腹腔積液對利尿劑呈抗藥性，稱為頑固性腹腔積液。大量腹腔積液時則由於腹內壓高，可形成臍疝，並使橫隔抬高，而造成呼吸困難和心悸。部分患者伴有胸水，稱為肝性胸水，常發生在右側胸腔。 14. 肝硬化有哪些常見併發症？肝硬化失代償期常出現許多併發症，如消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、原發性肝癌、感染、電解質和酸鹼平衡紊亂。這些併發症的出現又使病變更加複雜化，部分患者常常因併發症的出現而危及生命。 15. 門脈高壓性胃病會引起胃出血嗎？近年來發現門脈高壓性胃病也是肝硬化上消化道出血的常見原因之一。所謂門脈高壓性胃病系指在肝硬化門脈高壓患者內鏡下所見的胃黏膜改變，內鏡下主要表現為不同程度的胃黏膜糜爛（可有急性小潰瘍）和瀰漫性點狀出血，臨床上以急性大出血為主要表現，也可以表現為慢性失血和缺鐵性貧血。一般來說，門脈高壓性胃病出血嚴重程度比食管胃底靜脈曲張出血輕，但再出血的可能性高。 16. 怎麼診斷肝硬化？失代償期肝硬化診斷並不困難，依據下列各點可作出臨床診斷： １有病毒性肝炎、長期大量飲酒等可導致肝硬化的有關病史； ２有肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現； ３肝功能有血清白蛋白下降、膽紅素升高及凝血酶原時間延長等指標提示肝功能失代償； ４超聲或 CT 提示肝硬化以及內鏡發現食管胃底靜脈曲張。 ５肝活組織檢查見假小葉形成時診斷本病的金標準。 代償期肝硬化的臨床診斷常有困難，對慢性病毒性肝炎、長期大量飲酒者應長期密切隨訪，注意肝脾情況及肝功能試驗的變化，如發現肝硬度的增加，或有脾大，或肝功能異常變化，超聲檢查顯示肝實質回聲不均等變化，應注意早期肝硬化，必要時肝穿刺活檢可確診。完整的診斷應包括病因、形態、功能及併發症。 17. 肝硬化病人為何需要做胃鏡檢查？肝硬化病人後期多伴有門靜脈高壓，長期門靜脈高壓使側枝循環開放、血管擴張、迂曲，最突出的表現為食管和胃底靜脈曲張，其中約有 1/3 發生破裂出血，出血量大，病情凶險。定期複查胃鏡可根據曲張靜脈的大小、有無紅色征等，及時發現高危靜脈破裂出血病人，以指導治療。 18. 為什麼肝硬化病人要定期查甲胎蛋白（AFP）？AFP 是一種糖蛋白，主要由肝細胞合成。在胎兒時期肝細胞有合成 AFP 的能力且能分泌到血液中，出生 1 週歲後基本消失，正常成人在血中僅有微量濃度的 AFP，一般低於 10-30 微克/升，但當肝細胞發生癌變時又恢復了產生這種蛋白質的功能。AFP 是目前我國小肝癌診斷中特異較強、敏感性較高的一項血清學檢查方法，AFP≥500 微克/升（放射免疫法）持續 1 月以上並能排除活動性肝病、妊娠與生殖腺胚胎性腫瘤及轉移性肝癌，並結合體征及影像學檢查結果，即可診斷為肝癌。大多數肝癌病人合併有肝硬化，部分肝硬化病人可發展為肝癌，所以肝硬化病人應定期查 AFP，以便及早發現肝癌。關於檢查間隔時間，臨床研究發現，肝癌病人從能被 AFP 檢出到出現臨床症狀約 8 個月，所以建議每半年檢查一次較為合適。 19. 肝硬化患者都會發展為肝癌嗎？肝硬化與肝細胞癌（HCC）關係密切。肝硬化中 50% 合併肝細胞癌，大結節性肝硬化與肝細胞癌合併率（73.3%）高於小結節性肝硬化（34.1%）。在亞洲，包括我國，乙型肝炎、肝硬化是肝細胞癌的主要原因。據估計圍生期和幼兒期感染乙肝病毒（HBV）者 90% 發展為慢性肝炎，慢性肝炎中每年約有 2% 發展為肝硬化，而這些肝硬化患者中 3%-10% 將發生肝細胞癌。據美國統計，丙肝引起的肝硬化發生肝細胞癌的 3 年累積患病率為 5.5%，5 年為 10%，肝癌年發生率為 2%。酒精本身不致癌，發生肝硬化後則易並發肝細胞癌。如果合併丙型肝炎或乙型肝炎，則肝細胞癌的發病率明顯升高。自身免疫性肝炎、Wilson 病和原發性膽汁性肝硬化患者罕有並發肝細胞癌。 20. 肝硬化患者如何治療？肝硬化目前尚無特效療法，關鍵在於早期診斷，針對病因和加強一般治療。 １一般治療：休息；高蛋白、高熱量高維生素飲食，但肝性腦病患者應嚴格限制蛋白質攝入量，禁酒，腹水患者應少鹽或無鹽飲食，避免進食粗糙、質硬食物，以免引發消化道出血；支持治療；避免應用肝毒性藥物 ２藥物治療：抗病毒治療；抗肝纖維化治療 ３腹水的治療：控制水鈉的攝入；利尿藥的應用：目前多主張兩類利尿藥聯合應用，螺內酯和夫塞米；糾正有效循環血容量不足：定期少量、多次靜脈輸注人血白蛋白或血漿；放腹水加輸注人血白蛋白等 ４肝移植手術：對於不同病因的終末期肝硬化患者均可考慮做肝移植，以提高患者的生存質量及延長生命。 21. 肝硬化患者用藥應注意哪些？病毒性肝炎肝硬化應及時給予抗病毒治療，酒精性肝硬化應戒酒，慎用對肝、腎有損害的藥物；忌濫服藥物；不能自行用藥或改變用藥劑量；對於口服特殊類藥物如鉀片、螺內酯、夫塞米、心得安等熟知注意事項。 22. 肝功能正常時是否需要護肝治療？肝硬化失代償期患者常有明顯肝功能異常和門脈高壓表現，肝功能代償期可以表現為肝功能正常，但此時患者肝功能儲備較差，更應該注意保肝、護肝治療，避免使用可引起肝細胞損害的藥物，注意休息，避免勞累，這樣可以延長其代償期。 23. 乙肝肝硬化患者需要抗病毒治療嗎？目前對於肝硬化尚無特效治療藥物。抗病毒藥物是阻止病毒性肝炎病人發展為肝硬化的治療關鍵，干擾素和核甘類似物是病毒性肝炎治療史上的兩個里程碑。目前對於活動性肝硬化（即患者體內仍有肝炎病毒複製並引起肝細胞損害）病人是否需要治療尚存在爭議，但越來越多的學者傾向於綜合考慮患者病情及一般狀況的前提下行抗病毒治療。 24. 肝硬化並發腹腔積液如何治療？少量腹腔積液無需治療，中或大量腹腔積液可以給予限鈉（攝入鈉鹽 500 ～ 800 mg/d）攝入、限水（＜1000 ml/d）攝入、適當給予利尿劑，如果效果不好可以考慮腹腔穿刺放液、還可以補充膠體液人血白蛋白，在伴有明顯凝血機制異常者腹腔放液前宜輸注新鮮冰凍血漿。對於利尿劑或大量腹腔放液無反應以及不願接受肝移植，或等待肝移植的患者可以考慮經頸靜脈肝內門-體分流術（TIPS）。TIPS 是採用介入放射學的方法在肝內建立門靜脈與肝靜脈主要分支間的分流道，即經頸靜脈插入導管引導支撐管經肝靜脈與門靜脈之間架橋。 25. 肝硬化患者食管胃靜脈曲張破裂出血時如何處理？對於肝硬化患者上消化道大出血治療措施，１藥物治療：恢復血容量、應用降低門靜脈壓力藥物、氣囊壓迫止血、防止吸入性肺炎、肝性腦病等併發症的發生；２內鏡治療：內鏡下靜脈曲張套扎、硬化、組織粘合劑注射等。藥物聯合內鏡治療是目前急性靜脈曲張出血的主要方法之一，可提高止血成功率。 26. 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血是怎麼進行內鏡治療的？內鏡治療的目的是控制急性食管胃靜脈曲張出血，並盡可能使曲張靜脈消失或減輕以防止其再出血。內鏡治療包括內鏡下曲張靜脈套扎術、硬化劑或組織粘合劑（氰基丙烯酸鹽）注射治療，修復或者關閉曲張的靜脈。選用何種內鏡治療方法應結合醫院具體條件、醫師經驗和患者病情綜合考慮。對不能控制的胃底靜脈曲張出血，介入治療亦是有效的搶救措施，如經皮肝穿刺門靜脈行胃冠狀靜脈栓塞術（PTO），多數學者認為 PTO 治療門靜脈高壓合併食管胃靜脈曲張破裂出血，尤其是對胃底靜脈曲張出血效果較好。 27. 肝硬化患者為什麼易並發感染？肝硬化患者由於免疫功能減退，肝 Kupffer 細胞功能低下，加之門-體分流（門靜脈既是肝臟血供的重要來源，其本身又是獨立的靜脈系統。門靜脈兩端起始於毛細血管，除胃腸端毛細血管有括約肌控制血流外，其餘血管和交通支都缺乏瓣膜，因此肝硬化門靜脈壓力超過正常時，門脈血便可逆流而自發性產生門-體分流）。腸內細菌易進入體內導致感染而發生肺炎、膽囊炎、膽管炎、結核性腹膜炎和自發性細菌性腹膜炎等，其中以自發性細菌性腹膜炎最常見，且最為重要。 28. 肝硬化並發自發性腹膜炎如何治療？並發自發性腹膜炎後常可以迅速加重肝臟損害，應積極加強支持治療和抗菌藥物的應用。抗生素的使用應遵循以下原則：廣譜、高效抗生素；足量、聯合用藥；避免肝腎毒性藥物；確保腹水藥物濃度。主要選用針對革蘭陰性桿菌兼顧革蘭陽性球菌的抗生素，如氨苄西林、頭孢塞肟鈉、頭孢他定、頭孢曲松及環丙沙星等選取 2 或 3 種聯合應用，而後可根據治療的反應及細菌培養結果進一步調整抗菌藥物，用藥時間不得少於兩周。 29. 什麼是肝性腦病？肝性腦病是嚴重肝病時所引起的，以代謝紊亂為基礎，中樞神經系統功能失調的綜合征。其臨床表現自輕微的精神改變到深昏迷分 4 期 一期（前驅期）可表現為輕度性格改變和行為異常，吐字欠清晰且緩慢； 二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙及行為異常為主，定向力和理解力均減退，言語不清，書寫障礙； 三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，但可以喚醒； 四期（昏迷期）患者神志完全喪失，不能喚醒。大部分肝性腦病是由各型肝硬化所引起的，可在上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、鎮靜催眠藥、外科手術及感染等因素誘發下出現。 30. 肝性腦病如何治療？肝性腦病目前尚無特效療法，治療應採取綜合治療。消除誘因、加強基礎治療，及時糾正水、電解質和酸鹼體液平衡，防治腦水腫和消化道出血，糾正休克等；嚴格限制蛋白質的攝入，改善腸內環境，減少氨的吸收；增加氨的代謝和糾正氨基酸代謝的紊亂；改善神經遞質的傳遞；對於無法取得滿意療效的慢性肝性腦病，可以考慮肝移植。 31. 什麼是肝腎綜合征？肝腎綜合征是肝硬化晚期發生的急性進行性腎功能不全，臨床表現為高黃疸、腹水、神經精神或意識改變的肝功能衰竭基礎上，出現尿量減少（少於 400 毫升/日）、氮質血症、明顯電解質紊亂（低鉀、低鈉、無尿時為高鉀血症），但尿常規正常。一旦腎功能不全發生，提示其預後嚴重不良。 32. 肝硬化並發肝腎綜合征如何治療？目前尚無特效治療方法，重在預防。在積極改善肝功能的前提下，可採取以下措施： １ 早期預防和消除誘發肝腎綜合征的因素，如感染、出血、電解質紊亂、過量放腹水及利尿等； ２ 避免使用損害腎功能的藥物； ３ 輸注右旋糖酐、人血白蛋白或血漿等以增加血容量，改善腎臟灌注； ４ 血管活性藥物，如多巴胺、依前列醇等可改善腎血流量，增加腎小球濾過率； (5)透析治療。 33. 肝硬化何時可以考慮肝移植？肝硬化一旦進入失代償期，出現併發症，如腹腔積液、靜脈曲張出血、肝性腦病、肝腎綜合征等雖然經內科治療可改善，但不能根本改變預後。因此肝硬化患者出現肝失代償表現時，如果經濟條件允許則應考慮肝移植作為長期治療的一部分。目前，移植後生存率已經有顯著改觀，在許多移植中心 1 年生存率大 85%，5 年生存率大 70% 以上。對於我國最常見的乙型肝炎肝硬化，肝移植後的主要問題是肝炎復發。術後使用高濃度免疫球蛋白可減少 HBV 感染復發率，術前開始服用核甘類似物，術後維持用藥已經成為預防術後再感染和復發的理想藥物。 34. 肝硬化患者飲食上有何注意事項？肝硬化病人一般食慾較差，消化功能下降。因此，妥善安排肝硬化病人的飲食，保證病人的合理營養是肝硬化治療過程中舉足輕重的事。一般來說要注意以下十一個方面：食譜多樣化；足夠熱量；全面而豐富的維生素；適量的蛋白質；適量的無機鹽；充足的碳水化合物；脂肪不宜過多；精鹽攝入要適量；禁止飲酒；食物柔軟不粗糙；少食多餐。 35. 肝硬化患者何時應限制蛋白質攝入？肝硬化患者特別是失代償肝硬化患者，由於肝臟合成蛋白質能力減低，多數存在不同程度低低蛋白血症，因此應進食富含蛋白質的飲食，只有以下情況應限制飲食過量蛋白質：１肝性腦病患者；２門腔靜脈分流術後。 36. 肝硬化患者生活上有何注意事項？肝硬化患者日常生活應注意：規律作息，忌勞累如重體力勞動、長跑等；忌煙酒；保持大便通暢，因為便秘能增加腸道氨的產生和增加氨的吸收，進而有誘發肝性腦病的風險；注意保暖及個人衛生，防止感染；保持心情舒暢，忌情緒激動，悲觀。 參考文獻 《現代消化病診療學》主編：任建林 焦興元 《中華胃腸病學》主編： 蕭樹東 許國銘 《希夫肝臟病學》 該文章由「李通」獨家授權使用，拒絕其它任何形式的轉載。
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