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由于绝大多数肺心病是慢性支气管炎､支气管哮喘并发肺气肿的后果，因此积极防治这些疾病是避免肺心病发生的根本措施｡对已发生肺心病的患者，应针对急性期和缓解期分别加以处理｡呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故需要积极控制。 （一）急性加重期： 治疗积极控制感染;通畅呼吸道，改善呼吸功能;纠正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸和心力衰竭。 1.控制感染:参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗菌药物｡在还没有培养结果前，根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗菌药物｡院外感染以革兰阳性菌占多数，院内感染则以革兰阴性菌为主，一般主张联合用药｡常用的有青霉素类､头孢菌素类及其加酶抑制剂的复方制剂､氟喹诺酮类､新大环内酯类､氨基糖苷类等抗菌药物｡选用广谱抗菌药物时必须注意可能继发的真菌感染｡一旦真菌已成为肺部感染的主要病原菌，应调整或停用抗菌药物，给予抗真菌治疗。 2.改善呼吸功能:抢救呼吸衰竭要采取综合措施包括缓解支气管痉挛，清除痰液､通畅呼吸道､持续低浓度（24%～35%）给氧､应用呼吸兴奋剂等｡必要时施行气管插管､气管切开和机械通气治疗等｡详细参阅本篇“呼吸衰竭”。 3.控制心力衰竭:肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有其不同之处，因为肺心病患者一般在积极控制感染､改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善｡但对较重或以上方法治疗后无效或较重的患者可适当选用利尿､正性肌力药和血管扩张药。 （1）利尿剂:有减少血容量､减轻右心负荷､消除浮肿的作用，同时也可引起血液浓缩，导致和加重电解质紊乱（如低钾､低氯性碱中毒），使痰液黏稠加重气道阻塞的不良作用｡一般以间歇､小量使用，如氢氯噻嗪（双氢克尿塞）25mg/次，1～3次/d，口服，一般不超过4d;尿量多时需加服10%氯化钾，10ml/次，3次/d，口服（应根据血钾化验结果补钾）;或加服保钾利尿剂，如氨苯蝶啶50～100mg/次，1～3次/d，口服｡重度而急需利尿的病人可用呋塞米（速尿）20mg静脉注射､肌内注射或口服（利尿作用强注意补充电解质）。 （2）正性肌力药:肺心病人由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物耐受性很低，疗效较差，且易发生毒性反应，出现心律失常，这与处理一般心力衰竭有所不同｡洋地黄类药物的剂量宜小，一般约为常规剂量的1/2或2/3，同时选用作用快､排泄快的洋地黄类药物，如毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）0.125～0.25mg，或毛花苷丙（西地兰）0.2～0.4mg加于10%葡萄糖液内静脉缓慢推注｡用药前应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应｡低氧血症､感染等均可使心率增快，故不宜以心率作为衡量洋地黄类药物的应用和疗效的考核指征｡应用指征是:①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好的疗效而反复浮肿的心力衰竭病人;②以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人;③出现急性左心衰竭者。 （3）血管扩张剂的应用:血管扩张剂可减轻心脏前后负荷､降低心肌耗氧量､增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果，但并不像治疗其他心脏病那样效果明显。 如酚妥拉明10～20mg加入5%葡萄糖液250～500ml中缓慢静脉滴注，1次/d;另外钙通道阻止剂､硝普钠､消心痛､多巴胺和多巴酚丁胺､中药川芎､一氧化氮（NO）等都有一定的疗效｡具体药物和方法可参阅第三篇第二章。 血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉，往往造成体循环血压下降，反射性使心率增快，血氧分压下降､二氧化碳分压上升等副作用，特别对血压偏低的患者有一定的限/制。 （4）控制心律失常:一般心律失常经过治疗肺心病的感染､缺氧后可自行消失｡如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物，详见第三篇第三章。 （5）加强护理工作:本病多急重､反复发作，多次住院造成病人及家属精神上和经济上的极大负担｡加强心理护理，提高病人对治疗的信心，配合医疗十分重要｡同时因病情复杂多变，必须严密观察病情变化，宜加强心肺功能的监护｡翻身､拍背排除呼吸道分泌物是改善通气功能一项有效措施。 （二）缓解期治疗： 原则上是采用中西医结合的综合措施，目的是增强病人的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，希望逐渐使肺､心功能得到部分或全部恢复｡如长期氧疗，调整免疫功能等｡具体做法可参阅本篇第三章“慢性支气管炎､慢性阻塞性肺疾病”。 （三）营养疗法： 肺心病多数有营养不良（占60%～80%），营养疗法有利于增强呼吸肌力及改善免疫功能，提高机体抗病能力｡热量供应至少为30kcal/（kg·d）（1kcal=4.184KJ），其中糖类不易过高（一般≤60%），因为糖的呼吸商高，过多二氧化碳生成会增加呼吸负荷;蛋白质的供应为1.0～1.5g/（kg·d）。 预后： 肺心病常反复急性加重，随肺功能的损害病情逐渐加重，多数预后不良，病死率为10%～15%，但经积极治疗可以延长寿命，提高病人生活质量。 预防： 主要是防治引起本病的支气管､肺和肺血管等疾病｡包括:①积极采取各种戒烟措施（包括宣传､有效的戒烟药）｡②积极防治原发病的诱发因素，如预防呼吸道感染､避免各种变应原和有害气体的吸入､加强粉尘作业的防护工作和个人卫生的宣教｡③开展多种形式的群众性体育活动和卫生宣教，提高人群的卫生知识，增强机体抗病能力。 |
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