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编者按： 2018年1月26～28日，第三届中国研究型医院学会肝病专业委员会学术年会暨首届门静脉高压症国际高峰论坛于镇江圆满召开。此次会议以“聚焦肝病集成创新与规范化治疗”为指导，对病毒性肝炎、门静脉高压、脂肪肝与酒精肝等肝病领域的热点话题进行了广泛讨论和深入交流。 其间，中国人民解放军第三Ο二医院非感染性肝病诊疗与研究中心 酒精性肝病研究所的邹正升教授就“酒精性肝炎临床诊断”一题发表精彩演讲。会后，本刊特别邀请邹教授分享报告精粹，相关内容如下。 酒精性肝病（Alcoholic Liver Diseases，ALD）是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎（Alcoholic Hepatitis，AH）、肝纤维化和肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝功能衰竭。该病是我国的常见肝脏疾病之一，严重危害人民健康。2010年中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组对酒精性肝病诊疗指南进行了修订，将酒精性肝病临床分型分为：轻症酒精性肝病、酒精性脂肪肝、AH和酒精性肝硬化。 虽然酒精性脂肪肝和酒精性肝硬化临床诊断较易，但至今为止，国内外尚无明确的临床上易于操作的AH的诊断标准。且重症酒精性肝炎（Severe Alcoholic Hepatitis，SAH）是ALD中病情最严重的一种，迄今还缺少特异有效的治疗方法，病死率高，严重危害人民健康。因此加强对AH的临床诊断标准的再探讨、再思考非常必要。 一、AH定义及住院的ALD患者疾病谱 AH是一临床综合征，即发生于因近期嗜酒而出现黄疸和/或腹水的酒精性肝病患者，以往被称为“急性AH”。AH患者虽临床症状出现突然，但术语“急性”目前并未推荐使用，原因是AH本质上是一种慢性肝脏疾病，由于某种原因病情恶化，通常导致病程延长。 至今为此，我国尚无全国性ALD流行病学调查结果。但有住院的ALD患者疾病谱构成。根据北京302医院2002年至2013年这12年间住院的188 902例肝病患者，其中ALD患者7422例（占3.9%）。在ALD患者疾病谱中，酒精性肝硬化占80%左右，AH（包括SAH）占15%左右。 二、几个容易混淆或容易出错的概念 1、AH并不等同于SAH，更不等同于酒精性肝衰竭 根据2010年中国ALD诊疗指南，AH是指短期内肝细胞大量坏死引起的一组临床病理综合征，可发生于有或无肝硬化的基础上，主要表现为血清ALT、AST升高和血清TBil明显增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。而SAH是指AH患者出现肝功能衰竭的临床表现，如凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、急性肾功能衰竭、消化道出血等，常伴有内毒素血症。 美国NIH酒精滥用及中毒研究所酒精性肝炎协作组于2016年发表于Gastroenterology杂志的一篇文章中明确地提出，要将AH进行分层，即Maddrey’s判别函数>32或 MELD评分大于20的AH被划归为SAH。 而根据我国最新肝衰竭指南中有关慢加急性（亚急性）肝衰竭的临床诊断标准，酒精性肝衰竭（Alcoholic Liver Failure, ALF）应该是指：在ALD基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，可表现为黄疸迅速加深，血清TBil大于正常值上限10倍（171 μmol/L）或每日上升≥17.1 μmol/L及出血倾向，PTA≤40%（或INR ≥1.5），并排除其他原因者等。 根据以上，可以得出，AH包含SAH，而SAH包含酒精性肝衰竭。 2、SAH等同于酒精性脂肪性肝炎？ 酒精性脂肪性肝炎（Alcoholic Steatohepatitis，ASH）是一组织学上的诊断名称，是AH最主要的表现，通常是在ALD基础上由于感染、广泛的或大块的小泡性脂肪变性（Stestosis），肝胆石移位及药物诱导的肝脏损害等所致。其定义为肝组织同时存在脂肪变性、肝细胞气球样变和中性粒细胞的炎性浸润 。在本质上，ASH与非酒精性脂肪性肝炎（Non-Alcoholic Steatohepatitis，NASH）并没有区别，然而，与NASH相比，ASH临床表现和组织学损害更严重。 因为，SAH是临床诊断，而酒精性脂肪性肝炎是病理诊断，因此，容易得出：SAH并不等同于酒精性脂肪性肝炎。 三、AH临床诊断的再思考 1、AH的临床分型 根据AH与SAH的概念、临床特征、预后等的明显差异，为了明确区别概念、纠正模糊概念，使人们更多的意识到轻症AH的存在，并警惕其继续进展；同时为判断病情及预后以及指导治疗等，因此建议将AH明确区分为轻症AH和重症AH或SAH。 2、AH临床诊断的交叉性 酒精相关肝脏损伤的疾病谱包括从单纯的脂肪变性至肝硬化。疾病的发展过程中各阶段之间没有明显的区分，多个阶段可能同时存在于同一个体。因此，具体对于某位患者，在对其进行临床诊断时，可以同时诊断AH和酒精性脂肪肝，或酒精性肝硬化和AH。 3、AH的组织学 ALD通常被分为三个组织学阶段：脂肪肝或单纯脂肪变性，AH和伴随肝脏纤维化的慢性肝炎或肝硬化。AH的病理学诊断报告应包括：肝脂肪变程度（F0～4）、炎症程度（G0～4）、肝纤维化分级（S0～4）。根据欧洲肝脏研究学会ALD指南，对于AH的病理学诊断报告还应明确是否存在ASH，即肝组织是否同时存在脂肪变性、肝细胞气球样变和中性粒细胞的炎性浸润。 小 结 总之，根据AH与SAH的概念、临床特征、预后等的明显差异，建议将AH明确区分为轻症AH和重症AH或SAH；住院的ALD患者的疾病谱，酒精性肝硬化占绝大多数，同时，轻症AH加重症AH或SAH总共占比15%左右；住院的AH患者，轻症AH和重症AH患者占比分别大致为2/3及1/3；SAH包含酒精性肝衰竭；SAH是临床诊断，而酒精性脂肪性肝炎是病理诊断。 ▲ ▼ 专家简介 邹正升 主任医师、医学博士、解放军医学院博士研究生导师，北京大学医学部教授、博士研究生导师。现任解放军第三Ο二医院非感染性肝病诊疗与研究中心主任，解放军第三Ο二医院酒精性肝病研究所所长。2006年在英国伦敦大学学院肝病研究所作为访问学者1年。兼任中国研究型医院学会肝病学专委会常务委员，中国免疫学会感染免疫分会委员，为总后第七批“三星人才”科技新星获得者，总后三等特殊津贴获得者。 承担国家自然科学基金5项，国家、军队及医院等多项科研课题；参与国家973课题与国家重大专项各1项。在SCI杂志发表论著18篇，其中通讯作者或第1或并列第1作者8篇，影响因子50.58分。获国家科技进步二等奖1项，军队医疗成果及中华医学科技一等奖各1项，获军队科技进步二等奖1项，军队科技进步和医疗成果三等奖多项。 （来源：《国际肝病》编辑部） |
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