|
专家简介 王炳元 中国医科大学附属第一医院老年消化内科主任、教授、博士生导师，中国医师协会脂肪肝专家委员会副主任委员、中国医师协会老年消化分会常委、中华消化学会老年协作组副组长、中华消化学会肝胆协作组委员、中国生物医药技术协会慢病管理分会常委、辽宁省医学会肝病分会常委、辽宁省免疫学会老年免疫分会主任委员、辽宁省基层医师协会消化病分会主任委员。 酒精相关性肝病的疾病谱包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化、酒精相关性肝癌，重症酒精性肝炎属于酒精相关性肝病中的特殊类型。 重症酒精性肝炎患者如何精准管理？在2019沈阳酒精性肝病高峰论坛暨东北内蒙脂肪肝分院学术会议上，中国医科大学附属第一医院王炳元教授作“重症酒精性肝炎的精准管理策略”学术报告，详细解读重症酒精性肝炎患者激素的应用技巧，肝胆相照平台对本次会议进行直播，并对该讲座进行整理，现分享如下。 点击左下方“阅读原文” 看完整视频 基础管理 AH最佳的基础管理需要一个团队，包括肝病学家、成瘾专家、营养专家、善解人意的家属或朋友和社会工作者（志愿者）。 强烈建议这个团队的所有人员也接受一些动机访谈知识（或常识）和成瘾相关临床知识的培训。 ◆戒酒：90d后生存的最强预测因子是保持戒酒的能力。 ◆营养支持：良好的营养支持是酒精性肝炎（AH）管理的核心原则。 ◆运动和心理治疗。 ·皮质类固醇激素· 指南推荐 皮质类固醇具有广泛的免疫调节功能，包括抑制促炎性转录因子TNF-α和活化蛋白1（AP-1），降低TNF-α和IL-8的循环水平，能够降低SAH患者的短期死亡率，提高28d的存活率。 2009年美国指南推荐（I类A级）：DF≥32，伴或不伴肝性脑病且没有皮质类固醇使用禁忌症的患者，应该考虑4周疗程的泼尼松龙（40mg/d，28d，然后停药或2周内逐渐减量）。 应用激素的注意事项 ◆感染 ◆消化道出血 ◆钠水潴留 ◆高血糖与低血糖 ◆骨质丢失 ◆精神异常 皮质类固醇激素-争议的原因 国内外对皮质类固醇治疗的疗效不一致、争议不断。主要源于以下几点模糊的概念和定义不准确所致。 ◆概念模糊 SAH的病理生理学改变就是由于肠道屏障破坏后，细菌、细菌的碎片、细菌（包括真菌）的DNA（或RNA）、内毒素、肠壁坏死物质、乙醇和乙醛等通过门静脉到达肝脏，引起肝实质急性炎症反应，表现为发热、腹痛和腹胀、白细胞增多、胆红素升高和凝血异常。如果炎症没有得到有效控制，继续进展，则会出现心动过速、呼吸急促、精神状态改变等SIRS的表现。 如果炎症进一步发展（特别是继发感染或出血），导致心、脑、肾、肺等重要脏器功能不全（甚至衰竭），出现ACLF。 因此，AH、SAH、SIRS、ACLF是ALD发展的不同阶段或表现形式，而不是重叠。 ◆评分标准糢糊 MDF评分是唯一针对SAH设计的评分方法，不能用于肝衰竭的评估。MDF是应用皮质类固醇的唯一依据，其前提条件是没有感染、活动性消化道出血、急性胰腺炎、活动性肺结核、未控制的糖尿病和精神病等。皮质类固醇会增加AH并发症或合并症的风险。 MELD评分顾名思义是评估终末期肝病，是肝移植排队顺序的依据，不是针对SAH而设计，只是当SAH发展至ACLF时肝移植能够使患者获益较大而被用于SAH的评估，不是应用皮质类固醇的依据。 小结： MDF——重症酒精性肝炎的评估（唯一的） MELD——所有病因终末期肝硬化肝移植的评估 CPT——所有病因肝硬化严重程度的评估 CLIF——严重肝病合并多脏器功能衰竭的评估 ◆皮质类固醇用量、疗程值得商榷 国外指南推荐，MDF≥32伴或不伴肝性脑病且没有皮质类固醇使用禁忌症的患者，应该考虑4周疗程的泼尼松龙（40mg/d，28d，然后停药或2周内逐渐减量），治疗4-7d时进行Lille评分，如果Lille评分<0.45可预测皮质类固醇的良好反应，建议将泼尼松龙持续4周，>0.45可立即停药。 SAH是肝脏炎症（实际上是SIRS的肝脏表现）的暴发期（或喷发期）。起始剂量40mg的泼尼松龙显然是不足的，达不到迅速控制炎症反应，2周后仍然应用40mg显然是过量的，增加了皮质类固醇的副作用。 ◆皮质类固醇不良反应的预防 无论国外指南还是临床观察，皮质类固醇不良反应的预防几乎都是模糊处理，没有明确的方案。 我们在应用皮质类固醇之前均制定明确的预案，即： ①应用质子泵抑制剂预防消化道出血，与皮质类固醇的静脉和口服同步进行； ②应用头孢类抗生素预防肠道细菌易位发生的感染，与静脉同步； ③预防精神异常（有时与酒精戒断综合征不好区分），常规睡前镇静（地西泮），必要时也用阿普唑仑； ④随时处理钠水潴留（利尿剂）； ⑤常规给予骨化三醇和钙制剂预防骨质疏松； ⑥遵从内分泌医师的指导处理糖尿病，但不影响皮质类固醇治疗。 ◆影响皮质类固醇疗效的因素 1.感染 高循环细菌DNA（ bacterial DNA，bDNA）可预测泼尼松龙治疗7d内发生的感染。与未使用强的松的患者相比，使用强的松的SAH患者在治疗后发生严重感染的风险更大，这可能会抵消其治疗效益。治疗前监测循环的bDNA水平可识别感染风险高的患者，使治疗方法的选择更加精准。 即使培养物显示感染时，使用适当的抗生素和临床稳定性治疗48小时后，还可以开始使用皮质类固醇，因为这种策略能够恢复肝功能，防止未来感染，提高存活率。 我们曾经治疗一例MDF为78.7的SAH合并糖尿病的患者，皮质类固醇治疗过程中出现肛周脓肿并切开引流，并没有影响到患者的预后。 2.MDF的上限 实际上，在1995年就已经有报道MDF<54皮质类固醇应用是安全的，如果超过这个上限，旨在减少炎症级联反应的疗法可能造成比益处更多的伤害。 当MDF>54时，在开始使用皮质类固醇之前，需要彻底评估患者是否有未确诊的感染和/或SIRS。 ◆皮质类固醇的联合治疗 皮质类固醇激素-效果不佳或增效的方法： （1）N-乙酰半胱氨酸（NAC） N-乙酰半胱氨酸（NAC）是一种强大的抗氧化剂，重建谷胱甘肽储备以降低AH的氧化应激。STOPAH试验表明，皮质类固醇仅在1个月时降低AH的死亡率（8%对24%，P=5.006）。 另一项174名患者接受强的松龙联合NAC治疗（85名患者）或仅接受强的松龙治疗（89名患者）的研究中，联合治疗组的感染率低于泼尼松龙组（p=0.001），死亡率也显著降低（8%对24%，p=0.006），但在3个月时则没有差异（22%对34%，p=0.06），6个月时，联合组因肝肾综合征死亡的频率低于泼尼松龙组（9%对22%，p=0.02）。 公开报道的临床研究表明，NAC对SAH的额外益处是有希望的，值得进一步研究。 （2）己酮可可碱（PTX） 己酮可可碱（PTX）是一种具有抗TNF-α活性的磷酸二酯酶抑制剂。对己酮可可碱治疗AH的初步研究显示，与肝肾综合征相关的死亡率降低25%。 然而，来自STOPAH试验的数据并不能证实己酮可可碱对存活的益处。 己酮可可碱与皮质类固醇的联合治疗6个月后也没有生存率改善的证据。在7d内对皮质类固醇没有反应的患者，通过改用己酮可可碱进行抢救治疗，对2个月的生存率也没有好处。 （3）美他多辛（ MTD） 美他多辛（metadoxine，MTD）是一种抗氧化剂，参与谷胱甘肽（GSH）的合成，并抑制肝脏脂肪变性。 根据Lille评分，MTD与皮质类固醇联合使用可提高30d和90d的生存率以及对类固醇治疗的反应。 抗炎保肝治疗 推荐意见8：抗炎保肝药物的药理作用存在差异，各有特点，值得进一步研究。应结合各种病因肝脏炎症的特点和不同药物的功能特性进行适当选择。 ALD的治疗方法（2018中国指南） 总结 ▪mDF是sAH的唯一评分方法； ▪MELD是为肝移植筛选而定； ▪CTP用于判断肝硬化的程度； ▪CLIF-C or CLIF-SOFA评价MODS/MOF； ▪ACLF≠sAH≠ALD-ACLF； ▪排除感染和出血，激素应用是安全的。 征稿 |
|
|
