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作者丨依雪 来源丨医学界内分泌频道 低钠血症是内分泌科医生临床工作中常见的一种电解质紊乱，相信大家对此都不陌生。笔者近期遇到了一例老年严重低钠血症的病例，感觉其中的诊治细节还是很值得回味。今天跟着指南带大家一起在低钠的王国闯闯关，看您能过几关。 患者女性，84岁。糖尿病史10年，4针胰岛素治疗，不监测血糖，没有低血糖症状发生。 入院前10多天生气后出现进食减少，伴口干、多饮、多尿。入院前3天基本停止进食，停用胰岛素，可以主动饮水。 入院前一天出现头晕、恶心、呕吐，在外院化验血钾2.86 mmol/L，血钠115.5 mmol/L，血氯71 mmol/L，给予补充电解质治疗后复查血钾2.83 mmol/L，血钠112.2 mmol/L，血氯71 mmol/L，自动离院回家。次日晚出现烦躁、说胡话，再次就诊，化验血钾2.6 mmol/L，血钠99.2 mmol/L，血氯58.9 mmol/L。 第一关：该患者低钠血症如何分类？ 先来充充电： 根据上述指南定义，该患者为重度低钠血症、中度症状低钠血症。至于这急慢性的分类看似不好确定，不过没关系，指南对此给出了解释：如果不能对其分类，除非有临床或病史证据，则应认为系慢性低钠血症。其实该患者有10多天进食不好，血钠降低程度与临床症状不十分匹配，还是支持慢性低钠机体有一定程度适应。不论如何，对于血钠低至99.2mmol/L、已经出现精神症状的老年患者按重度处理应该是合理的。 第二关：对于严重低钠血症的患者，先纠正低钠还是先去除病因？ 其实对任何重症患者而言，有时候两者不能明显区分，一般都是双管齐下，争分夺秒进行的，不过还是看看指南怎么说吧。 虽然这个病人补充高渗盐水首当其冲，不过我们还是先补充一下病史，顺便看看有没有其他原因导致电解质紊乱。 病史补充：患者有高血压病史10年，多次更换降压药物，近4-5年服用硝苯地平和吲达帕胺治疗，半年前因胃部不适就诊时曾给予氯化钾口服液治疗。 病史问到这里，大家可能心里有谱了。临床服用利尿剂出现电解质紊乱的病例不少，这例患者估计平时就存在慢性低钾血症，包括出现的多饮、多尿症状除了血糖因素外也有慢性低钾致肾小管浓缩功能受损可能。至于是不是平时也有低钠血症不好说，但利尿剂的应用也是临床低钠血症的常见原因。所以接诊后停用了吲达帕胺，并给予补钾治疗。对此不做赘述，还是回到今天的主题上来。 第三关：如何补充高渗盐水？ 指南对此有详细描述： 这里要记住是3%的氯化钠，临床常见的是0.9%和10%的氯化钠注射液，需要进行配制。 第四关：对输注的速度有要求吗？ 这是低钠血症能否成功救治的关键。大家都知道补钠不能过快，否则会导致神经渗透性脱髓鞘，吃不了兜着走。 先来看看指南怎么要求的： 本病例经过上述紧急治疗，在治疗后10小时复查：血钾3.5mmol/L，血钠105mmol/L，血氯69.7mmol/L。患者的烦躁症状有所改善。 接下来我们停止了钠的补充，但剧情的发展不尽如人意。到24小时的时候复查血钠118.2mmol/L，远超出了24小时的目标值，但患者神经系统症状没有加重，相反说胡话的现象还有所改善。接下来怎么办？ 第五关：血钠纠正过快怎么办？ 指南做出如下指导： 如低钠血症被过快纠正应采取以下措施：
对于以上指导笔者有点纠结：感慨于补钠剂量和速度的难以掌握，达不到目标救不了病人（严重低钠病死率增高），超过了目标担心出现神经渗透性脱髓鞘，被揪住小辫子引发纠纷。将补上去的钠再降下来，好像有点……而且别一不留神再回到原点了，真是如履薄冰啊！ 不过有指南做依据，还是给予了补充葡萄糖治疗，并让患者多饮水。庆幸的是接下来血钠没有进一步明显上升，到48小时复查：血钾4.0mmol/L，血钠120mmol/L，血氯82.9mmol/L，患者食欲好转，精神症状明显缓解，一切都向好的方向发展。 第六关：渗透性脱髓鞘综合征是个什么东东？ 渗透性脱髓鞘综合征(osmotic demyelination syndrome)主要是由于慢性低钠血症时脑细胞已适应了一种低渗状态，此时一旦给予迅速补钠血浆渗透压迅速增高破坏调节容积机制，造成的脱髓鞘及其临床表现。症状常在快速钠纠正后2-10 天内出现，表现为迅速低血钠症纠正后出现四肢瘫和不同程度的脑干功能障碍。为了防止出现不良结局，还是照着指南要求做好了。 当然低钠血症的治疗细节远不止这些，这例患者后续的治疗还有很多问题，今天仅就严重低钠的紧急处理就指南做了复习，希望能对大家有所帮助。 参考文献： 张劭夫，2014欧洲低钠血症诊疗临床实践指南解读，中国呼吸与危重监护杂志，2015，14（1）：103-106 |
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