靶向药：原来不用吃那么多，疗效也很好？！

日前，美国NCCN肠癌指南做了一个有趣的更改：建议将瑞戈非尼的剂量从原来的160mg/天的“固定模式”，改成一个灵活的“爬坡模式”——从80mg/天开始，80mg每天一次先吃1周，如果副作用不大，再升级到120mg/天，吃1周，如果副作用能耐受，再升级到160mg/天，吃1周。如果160mg/天能耐受，那就作为以后的标准剂量，吃3周休息1周。

之所以作出上述更改，是基于一个II期临床试验。这项II期临床试验入组了116名至少接受过2套治疗方案、疾病依然进展的病人，54名患者接受按照上述“爬坡模式“接受治疗，62名患者按照传统的”固定模式“治疗。入组的换中位年龄是61岁，61.2%的患者是男性，KRAS突变的患者各占一半——应该说，这样一个入组人群，可以较好地反应各类肠癌病人。

结果显示：“爬坡模式“和”固定模式“两组，疗效有很大差异，”爬坡模式“明显优于传统的”固定模式“。中位生存期分别是9.0个月和5.9个月，中位无疾病进展生存期分别是2.5个月和2.0个月，半年的生存率分别是66.5%恒瑞49.8%，1年的生存率分别是34.4%和26.7%，半年的无疾病进展生存率分别是12.2%和11.8%。

为什么会有这种差异呢？因为瑞戈非尼这类靶向药用于肠癌的三四线治疗毕竟还是有一定的副作用的（高血压、蛋白尿、手足综合征、出血、血栓等），一上来就用160mg/天，不少病人没用几天就停药了，自然最后起不到疗效；而“小火慢炖“模式的”爬坡模式“则给患者一个缓冲期，因此有更多的患者能坚持完2个疗程、4个疗程、甚至6个疗程。事实上，这个II期临床试验的结果，也是这样的：”爬坡模式“有43%完成了2个疗程，传统的”固定模式“只有24%的患者完成了2个疗程。

无独有偶，目前不断有研究提示：靶向药吃吃停停，或许不影响疗效。索坦治疗肾癌，就是一个极佳的案例，相关研究发表在2017年6月的JCO上。

晚期肾癌患者，一线服用索坦（的确副作用是不小的，高血压、蛋白尿、出血、血栓等），吃4个疗程（每个疗程连续吃4周，休息2周）后，假如肿瘤缩小超过了10%就停药，每隔3个月做一次CT，假如停药一段时间，肿瘤长大超过了10%，赶紧又吃上药，吃药让肿瘤缩小超过10%，再次停药……就这样，和癌细胞斗智斗勇。

这项研究入组了20名患者，有效率是46%（历史数据提示，索坦一线治疗肾癌，常规的吃法，有效率是30%左右），停药后这批病友的肿瘤平均增长1.6cm，大多数病友再次服药后肿瘤会再次缩小；截止目前，中位无疾病进展生存时间是22.4个月，中位总生存时间是34.8个月（索坦一线治疗晚期肾癌，大规模三期临床试验，常规用法的总生存期是26.8个月），基本和常规方案类似。下面这张图是这20位病友的治疗过程示意图，蓝色代表吃药，黄色代表停药：

从上图可以发现：靶向药吃吃停停这种模式，有的病友已经维持了四五年，25和34号病友吃完最初的4个疗程的靶向药停药以后疾病一直没有进展，已经安全停药了3年多。

当然，以上仅仅是20个人的小规模临床试验，这么干是不是真的值得推广，有待更大样本量的随机对照试验来证明，让我们拭目以待。

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