糖尿病患者的个体化降压目标

导语

患有糖尿病的人发生心血管疾病、肾病和视网膜病的风险很高，这些都可以通过适当的血压(BP)管理来有效控制。

作者：沿若

来源：医学论坛网心血管

患有糖尿病的人发生心血管疾病、肾病和视网膜病的风险很高，这些都可以通过适当的血压(BP)管理来有效控制。因此,美国糖尿病协会(ADA)在年度糖尿病医疗标准里推出了包括对高血压的诊断和管理的建议。此外，《美国糖尿病协会》于2017年9月，发表了一份关于糖尿病和高血压声明，美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)在2017年也发布了关于高血压预防、检测、评估和管理的指南。

 

来自ADA和ACC/AHA的指南建议有相似之处，也有不同点。例如，两组都强调适当的BP测量的重要性，并鼓励家庭血压监测，推荐的抗高血压药物的种类是一致的。另一方面，两者对于高血压治疗的目标血压值与诊断高血压的阈值有很大差异。

 

ADA建议针对大多数糖尿病患者的血压管理目标值应该低于140/90mmHg，并强调有必要对每个患者的具体目标血压进行个体化区分。

个体化包括

• 降低血压目标值的可能性，明确提出对于有心血管或肾脏疾病高危因素的患者，应低于130/80 mm Hg这一阈值，只要患者能够耐受这一目标血压值并且没有过大的副反应。

• 尽管指南均不提倡制定特定年龄段的血压目标，年龄仍被列为可能影响BP目标阈值选择的一大因素，特别是随着年龄增大与之相关的心血管风险、并发病和复方药的使用。

• ADA建议采用共享决策过程来制定每个人的最佳BP目标阈值。

 

为了达到这些建议，ADA关于糖尿病和高血压的负责撰写小组和ADA专业实践委员会审查了所有在2017年年中发表的相关文献。这些指南建议是基于对临床糖尿病文献的广泛审查，并通过医学界公开评论补充了ADA工作人员对指南改撰的意见。

 

强有力的证据支持，对于糖尿病且BP≥140/90 mm Hg的患者，血压管理目标应降低到140/90 mm Hg以下。评估降压目标，特别集中在对于糖尿病人的心血管风险控制行动—(ACCORD-BP)试验，试验对比了目标收缩压阈值小于120mm Hg与小于140mm Hg之间的区别，受试者均为2型糖尿病、高危心血管病因素的患者。

 

两组患者的主要心血管复合终点事件没有显著区别，包括心肌梗塞、中风和心血管疾性死亡数，两者的年度发生率为1.87% vs 2.09%(HR,0.88;95%CI,0.73 - -1.06;P=0.20)。在目标血压阈值低于120mm Hg组中，针对卒中预防的次要终点获益与其不良反应(如血清肌酐升高和电解质异常)的风险增加相抵消。

 

荟萃分析了

• 糖尿病患者的临床试验发现，试验中对基线收缩压140mm Hg以上或130mm Hg以上人群制定强度更大的血压管理治疗与更高的心血管风险临床结果明确相关。

• 另一方面,试验结果显示，基线收缩压140mm Hg以下或强化治疗后收缩压小于130mm Hg以下的人群，强化的降压(BP)治疗可以适度改善中风风险和减少蛋白尿，但在冠心病、心力衰竭、复合心血管事件或死亡率上没有显著差异。

  
  

研究人员还对来自无糖尿病人群的数据进行了审查。收缩压干预试验(SPRINT试验)，纳入的受试者是排除患有糖尿病的人群，结果证明对于患者高血压、高风险心血管病组群实施收缩压目标值小于120mm Hg，可大大改善心血管主要终点事件，尽管有一些不良事件的风险增加(包括低血压、晕厥、电解质异常、急性肾损伤)。

 

在针对中等心血管风险人群的心脏预防教育- 3试验中，其中6%的人有血糖异常，通过调节饮食来控制血糖，固定剂量的坎地沙坦和氢氯噻嗪联合应用在上三分之一(基线收缩压>143.5 mm Hg)的组群中降低了心血管风险。

 

最近的一项荟萃分析，包括了300 000个受试者的74个试验，由于基线收缩压不同出现显著的差异性，对于基线收缩压140/90 mm Hg以下的患者行降压治疗，无临床获益。

 

参考文献：

1.de Boer  IH, Bangalore  S, Benetos  A,  et al.  Diabetes and hypertension: a position statement by the American Diabetes Association.  Diabetes Care. 2017;40(9):1273-1284.PubMedGoogle ScholarCrossref

2.American Diabetes Association.  9. Cardiovascular disease and risk management: standards of medical care in diabetes–2018.  Diabetes Care. 2018;41(suppl 1):S86-S104.PubMedGoogle ScholarCrossref

3.Whelton  PK, Carey  RM, Aronow  WS,  et al.  2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines [published online November 13, 2017].  Hypertension. doi:10.1161/HYP.0000000000000065Google Scholar

4.Emdin  CA, Rahimi  K, Neal  B, Callender  T, Perkovic  V, Patel  A.  Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis.  JAMA. 2015;313(6):603-615.PubMedGoogle ScholarCrossref

5.Cushman  WC, Evans  GW, Byington  RP,  et al; ACCORD Study Group.  Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus.  N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585.PubMedGoogle ScholarCrossref

6.Wright  JT  Jr, Williamson  JD, Whelton  PK,  et al; SPRINT Research Group.  A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control.  N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116.PubMedGoogle ScholarCrossref

7.Lonn  EM, Bosch  J, López-Jaramillo  P,  et al; HOPE-3 Investigators.  Blood-pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease.  N Engl J Med. 2016;374(21):2009-2020.PubMedGoogle ScholarCrossref

8.Brunstrom  M, Carlberg  B.  Association of blood pressure lowering with mortality and cardiovascular disease across blood pressure levels: a systematic review and meta-analysis.  JAMA Intern Med. 2018;178(1):28-36.PubMedGoogle ScholarCrossref