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美国糖尿病协会（ADA）每年更新一次糖尿病指南，该指南在国际上具有广泛影响力，也为我国糖尿病的防治提供了重要借鉴。近日，2018版ADA糖尿病诊疗标准（Standards of Medical Care in Diabetes，以下简称新指南）在Diabetes Care期刊正式发布。新指南中，关于糖尿病患者的血压管理策略主要包括高血压筛查和诊断、控制目标和治疗策略三方面内容，总之，新指南中此章节内容与2017版ADA指南无明显变化。 本文，我们将新指南的血压管理部分与2017年11月在美国心脏协会（AHA）年会上AHA联合美国心脏病学学会（ACC）等多家组织联合制定的美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南（简称2017 AHA指南）进行对比分析，看一下最新指南的异同点。 1.控制目标值的碰撞 + 在该部分新指南建议： 多数糖尿病合并高血压患者的收缩压控制目标应该<140 mm=""><90 mm="">A 较低的收缩压和舒张压目标，如<130 0="" mm="">C 为优化长期产妇健康，减少胎儿生长受损，糖尿病合并慢性高血压的妊娠女性血压控制目标建议为120~160/80~105 mm Hg。E 控制目标方面，新指南与2017 AHA指南形成明显反差。2017 AHA指南推荐包括糖尿病患者在内的多数高血压患者血压应控制在130/80 mm Hg以下。然而，新版ADA指南并未采纳这种做法，仍将≥140/90 mm Hg作为高血压诊断界值。新指南分析了包括ACCORD降压研究、ADVANCE降压试验、HOT研究、SPRINT研究以及现有荟萃分析结果，认为目前缺乏充分证据支持将<130 0="" mm=""><130 0="" mm="" hg，妊娠女性控制目标为120~160/80~105="" mm=""> AHA新指南假定，绝大多数糖尿病成年患者属极高危，10年ASCVD风险均≥10%，当血压≥130/80 mm Hg时，启动抗高血压药物治疗，将血压降至130/80 mm Hg 以下。AHA新指南分析了收缩压干预试验（SPRINT）：与标准组（目标值为SBP<140 mm=""><120 mm="">P<>P=0.003），因此得出BP密集治疗（治疗目标<120 mm=""><140 mm=""><140 mm="">”方法所得到的血压数值比常规诊室血压测量值低10~20 mm Hg。 2.治疗策略的碰撞 + 新指南在治疗策略分为生活方式干预、药物干预和难治性高血压三部分，具体如下： 生活方式干预 建议血压>120/80 mm Hg的患者改变生活方式包括超重或肥胖者减轻体重；包括减少钠和增加钾摄入的阻断高血压的膳食疗法（DASH）的膳食结构；酒精摄入适度；以及增加体力活动。B 药物干预
明确的诊室血压≥140/90 mm Hg的患者，除接受生活方式治疗外，应立即开始接受药物治疗，并及时调整药物剂量使血压达标。A 明确的诊室血压≥160/100 mm Hg的患者，除接受生活方式治疗外，应立即启动两种药物联合治疗或应用在糖尿病患者具有心血管获益证据的单片复方制剂。A 高血压的治疗应包括减少糖尿病患者心血管事件的药物（ACEI、ARB、噻嗪样利尿剂、二氢吡啶类CCB）。A 为使血压控制达标，常需多种药物。但ACEI和ARB不联用，ACEI或ARB也不与直接肾素抑制剂联用。A 尿白蛋白肌酐比值≥300 mg/g（A）或30~299 mg/g（B）的糖尿病患者高血压治疗的一线药物建议是最大耐受剂量的ACEI或ARB。如果一类药物不能耐受，应该用另一类药物替代。B 如果应用ACEI、ARB类或利尿剂，应监测血肌酐/估计肾小球滤过率（eGFR）和血钾水平。B 难治性高血压 对于三种降压药物（包括利尿剂）未达到降压目标的高血压患者，应考虑用盐皮质激素受体拮抗剂治疗。B 治疗起始时间以及控制目标方面通过推荐可见，与2017 AHA指南采用10年心血管病风险作为药物起始和控制目标的参考因素不同，ADA新指南还是认为明确的诊室血压≥140/90 mm Hg的患者，应立即开始接受药物治疗；明确的诊室血压≥160/100 mm Hg的患者，应立即启动两种药物联合治疗。而2017 AHA指南中，对于复发性CVD事件的二级预防和一级预防[10年期动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险估值在10%以上]的患者，一旦平均血压≥130/80 mm Hg 即应启动药物治疗；无心血管病且10年心血管病风险<10% 的患者，若平均血压≥140/90="" mm="" hg=""> 降压药物选择方面，ADA新指南认为ACEI、ARB、噻嗪样利尿剂与二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）均可作为降低糖尿病患者心血管事件的血压控制药物选择；但对于合并肾脏损害的患者，则应首选ACEI或ARB，且应监测血肌酐/估计肾小球滤过率（eGFR）和血钾水平。而2017 AHA指南中根据临床试验证据，明确推荐四大类药物：噻嗪样利尿剂、ACEI、ARB以及钙通道阻滞剂。由此可见，在药物选择方面，各大指南推荐的一线药物基本一致。其他药物无论疗效还是安全性，都不太适合一线降压使用。尤其β受体阻滞剂，目前没有证据显示其能优先应用于一般高血压患者。 总结 + ADA在国际上具有重要学术影响力，由其制定颁布的糖尿病诊疗标准一直受到广泛关注。对比2017 AHA指南，ADA新指南在血压的诊断及控制目标方面，略显温和和保守；治疗药物选择，两个指南基本相同。在时机上2017 AHA指南更加提前，将10年心血管病风险也作为考量因素，更注重心血管疾病风险对患者的影响。虽然，受到疾病流行病学特征、遗传学背景、医疗经济学状况等多方面因素影响，不同国家和地区的不同疾病的防治策略也存在明显差异，但降压治疗给糖尿病患者带来的获益是肯定的。糖尿病患者本身就是高血压高发人群，故应提高糖尿病合并高血压患者降压治疗的依从性，通过长期降压治疗降低心血管事件，为患者带来更大获益。 （来源：《国际糖尿病》编辑部） |
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