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脑卒中急性期及恢复期降压治疗 中华急诊医学杂志 2013-07-29 脑卒中是由于脑动脉闭塞或破裂而引起的脑部血液循环障碍。每年我国死于脑卒中的患者超过100万人，据统计，70%~80%脑卒中患者都有高血压病史。脑卒中急性期血压升高可能是多方面的原因：原发性高血压病、脑卒中后应激反应、疼痛、情绪波动以及机体本身对脑缺氧和颅内压增高的生理反应。因此良好的血压控制对脑卒中的预防和治疗意义重大。目前关于脑卒中早期是否立即降压，降压的目标值等问题一直是临床医生争论的焦点。 降压目标 2008年一项包括1153名患者的Cochrane研究对卒中后降压治疗的效果进行了评估，结果指出任何一种降血压药物（血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体抑制剂、钙离子拮抗剂、硝酸甘油）均不能对患者的功能预后或死亡产生影响，结论是卒中急性期，调整血压对患者的功能预后无明显影响。该项研究的不足是受到样本量的限制。新近一项临床试验（CHHIPS)评估了卒中血压升高患者治疗的效果，降压治疗组在第一个24 h内的收缩压降低幅度显著高于安慰剂组，但并不会引起早期神经功能的恶化，主要终点事件（2周内死亡或残疾）的发生率无明显区别，3个月病死率较安慰剂组降低。 在脑卒中急性期，脑血管阻力和颅内压升高，要求有相对较高的脑灌注压才能保证脑的血液灌注。因此急性期血压升高对局部脑缺血是有益的，血压下降过低可加重脑组织缺血。在抢救生命的同时，应尽最大努力保护重要脏器功能，避免血压剧烈波动造成的脑组织损伤。 脑卒中急性期的降压治疗 不同版本的指南对于脑卒中急性期血压降低的目标值不尽相同。 AHA/ASA2007成人缺血性卒中指南推荐：①对于拟行静脉内溶栓治疗或再灌注治疗的患者，当收缩压大于185mmHg 或舒张压大于110mmHg时，需在溶栓前进行降压治疗。若收缩压持续大于185mm Hg或舒张压大于110mmHg则为溶栓禁忌证。再灌注治疗后，需保持收缩压小于180mmHg和舒张压小于 105mmHg至少24h；②若患者无需溶栓治疗，但收缩压大于220mmHg或舒张压大于120 mmHg,也需给予降压治疗，血压在卒中发生后第1个24 h下降约15%左右。③当患者存在需要立即进行降压治疗的情况（如主动脉夹层，急性左心衰等）时，需进行降压治疗，但必须警惕降压有可能加重脑缺血。④低血压患者应查明低血压原因并予以纠正并给予适当治疗，以保证足够的脑灌注。 2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南推荐意见：(1)准备溶栓者，应使收缩压小于180mm Hg,舒张压小于100mmHg。(2)缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。（3)有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24 h后开始恢复使用降压药物。（4)脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理病因，必要时可采用扩容升压措施。 《中国脑血管病防治指南2005版》规定：当血压>200/110mmHg时，在降颅压时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前的水平或180/105mmHg左右；当收缩压在170~ 200mmHg或舒张压在100~110mmHg时，暂不使用降压药，应先脱水降颅压并密切观察血压变化，必要时再使用降血压药。当BP≤165/95mmHg者，不需要降压治疗。血压过低者还应当升压治疗，以保持脑灌注压。 《中国高血压防治指南2010版》提出：急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在<185/110 mmHg。发病24 h内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、 高血压脑病者。其余情况一般不必急于降压治疗。降压的合理目标是24h内血压降低15%。有高血压病史，且正在服用高血压药物的患者如果神经功能平稳可于卒中24h后开始使用降压药。 出血性脑卒中急性期的降压治疗 出血性脑卒中又称为颅内出血，虽然其发病率低于缺血性脑卒中，但是预后差，其病死率和病残率均高于缺血性脑卒中。 出血性脑卒中较缺血性脑卒中血压增高更为明显，美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA)指南推荐 ①当收缩压大于200mmHg或平均动脉压大于150mmHg时，需要积极降压治疗。②当收缩压大于180mmHg或平均动脉压大于130mm Hg,且颅内可能升高时，检测颅内压并降压，从而保持颅内灌注压为60~80 mm Hg。③当收缩压大于180mmHg或平均动脉压大于130mmHg,但无颅内压升高迹象时，可考虑给予适当降压治疗，将平均动脉压降至110mmHg或降至目标血压160/90 mmHg。 国际高血压学会对急性出血性脑卒中时高血压的处理意见认为适当的降压治疗可降低血肿发展和再出血的危险，故建议比脑梗死患者更积极控制血压，但血压迅速降低也可引起脑灌注不足，因此需要参考病前有无慢性高血压、颅内压是否增高、年龄、出血原因和发病时间来选择用药。目前的主流观点是脑出血急性期如SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg者，在脱水治疗的同时应慎重平稳使血压降至略高于发病前的水平或在180/105mmHg左右。如SBP在170~200 mmHg 或DBP100~110mmHg 之间，不急于降血压，可通过脱水降低颅内压使血压降低，并严密观察血压变化。如患者SBP<165mmHg或DBP <95mmHg,则不需降血压治疗，可通过降低颅内压来达到降血压效果。 脑卒中恢复期血压控制 脑卒中恢复期降压治疗原则归纳如下：①降压要缓慢、持久和平稳，最好选用长效降压制剂，保持24h的平稳降压，减少血压波动对于保护脑血管、减少再发事件至关重要；②不加重其他心血管危险因素；③有降压以外的心脑血管保护作用，如保护缺血后的脑组织，有利于神经细胞的再生等；④不降低脑血流量；⑤单种降压药物小剂量开始，缓慢递增剂量或联合治疗，争取将血压控制在<140/ 90mmHg,舒张压不低于65mmHg。 AHA/ASA指南推荐：①降压治疗旨在预防脑卒中复发和其他心血管事件的发生，超急性期之后的脑卒中患者应立即启动降压治疗。②降压治疗须个体化，并不存在降压的绝对值，平均血压下降10/5mmHg就能得到明显收益。 ③生活方式改善应纳人降压治疗的一部分。④降压药物的选择仍无一致意见，利尿剂或利尿剂联合血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)被认为是一种合理的选择，更多的降压药物选择方案可参照美国高血压预防、诊断、评估与治疗联合委员会第7次报告UNC7。根据JNC7指南建议, 目前卒中恢复期血压应控制在140/90 mm Hg以下，合并糖尿病和慢性肾病患者的血压应控制在130/80mmHg以下。 所有的降压药物都能减少卒中复发，ACEI和血管紧张素受体拮抗剂（ARB)类药物似乎在减少卒中复发方面更具优势。 降压药物的选择 卒中患者的早期处理推荐的药物有： ①卡托普利6.25~12.5mg口服或肌注；②拉贝洛尔5~20mg静脉注射；③乌拉地尔10~50mg静脉注射，然后4～8mg/h静脉滴注；④可乐定0.15~0.3 mg皮下或静脉注射，此类药物既可稳定降压，同时可以改善脑血管痉挛及所引起的脑缺血；⑤双肼酞嗪5mg加美托洛尔10mg静脉注射；⑥如DBP>140 mm Hg 时，予硝普钠 0.5~1.0μg/(kg · min), 根据血压情况调整剂量，将血压逐步调整至180/100mmHg左右，但不宜低于发病前的血压水平。 虽然拉贝洛尔、乌拉地尔、艾司洛尔、尼卡地平、依那普利、硝酸甘油和硝普钠均可用于降压，但快速起效和短效作用的降压药物更具优势。此外，有学者认为，由于硝普钠和硝酸甘油可能有升高颅内压的危险，从而建议谨慎使用上述药物。 脑卒中恢复期的降压药物推荐如下： ①ACEI为首先考虑使用的药物。ACEI防治卒中的作用一方面来自它的降压作用，另外是降压以外的作用途径。血管紧张素II诱导脑血管肥厚和重塑；改变脑血管自动调节，抑制内皮依赖性舒张，破坏血脑屏障；损害神经活动导致的脑血流增加。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂可减少肾素血管紧张素的激活和脑血管组织结构病变，有利减少卒中的复发。 ②钙离子拮抗剂这类药物也有较好的降低脑卒中发生率及延缓或减轻颈动脉粥样硬化的作用，适合老年高血压的干预、控制和合并较低的冠状动脉病变危险性的患者。尼莫地平选择性扩张脑血管，改善脑供血，而对外周血管作用较弱，降压作用缓和。但此类药物不适用于心脏传导阻滞的患者。 ③利尿剂适用于心功能不全、肾功能不全者和已遭受脑卒中及短暂性脑缺血发作的患者，降血压冋时有降颅压作用。 ④β受体阻滞剂对心、脑、肾 的血液供应无明显影响，并且能降低血液黏稠性、改善胰岛素抵抗。 ⑤血管紧张素转换酶受体拮抗剂（ARB)适合心衰、糖尿病、慢性肾病患者，它具有降压和保护心脏、肾脏的作用。 总之，不同病因脑卒中患者急性期血压变化均有一定的差异，出血性和缺血性脑卒中急性期，以及脑卒中恢复期的血压控制有所不同，原则上应参照指南建议执行，但在遵循指南的基础上，也要重视个体化治疗。在对这些患者进行降压处理时，应充分考虑到患者的全身情况，包括有无高血压病史、血压升高的程度、有无严重心功能不全、是否合并主动脉夹层和高血压脑病等。在严密观察患者血压和颅内压变化的情况下，在保证患者脑血流灌注充足的情况下，谨慎使用合适的降压药，积极稳妥地进行降压治疗。 本文作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊科 陈娣 杨光田 |
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