讲者 天津市第一中心医院 高红梅主任 高血压急症来势凶猛,若不能及时、规范及有效处理,将导致病情迅速恶化或死亡,对患者、家庭乃至社会将产生很大影响。为提高临床医师高血压急症处置能力,《门诊》即日起(每周2次)推出“临床医师高血压急症处置能力提升培训视频课程(ECCHE)”精品讲座,希望对您的学习、工作有所裨益。若您有问题提出,可以在微信公众号内留言,我们将及时答复您。 2018年阜外医院王增武教授团队发表在Circulation的研究显示[1],当前我国成年人高血压比例约为23.2%(≈2.4亿);而在高血压患者中1%~2%将发生高血压急症[2]。高血压急症发病急,预后差,高血压急症、亚急症患者急性期病死率达6.9%,发病后90 d病死率和再住院率高达11%和37%,其中1/4是由于反复发作急性严重高血压[3]。鉴于急诊高血压的严重危害性,2018年我国相关协会和联盟联合撰写了《中国急诊高血压诊疗专家共识(2017修订版)》。近日,《门诊》杂志特邀天津市第一中心医院重症医学科高红梅主任医师就该共识的要点进行详细解读。 急诊高血压概述 ECCHE COURSE 2020 急诊高血压包括高血压急症和高血压亚急症:
(2)高血压急症靶器官损害的主要表现: 高血压脑病、急性脑卒中(缺血性、出血性)、急性冠状动脉综合征、急性左心衰竭、主动脉夹层以及子痫前期和子痫等。围手术期高血压急症和嗜铬细胞危象也属于高血压急症范畴。 图1. 高血压急症的发病机制 (4)高血压急症靶器官损害的临床表现: 表1. 高血压急症靶器官损害的临床表现 (5)高血压亚急症的临床表现:
急诊高血压的处理原则 ECCHE COURSE 2020 图2. 急诊高血压的处理流程 在遇到血压显著升高的患者时,首先并不是盲目给予降压处理,而应根据下述原则进行处理(图3)。降压应遵循迅速平稳降低血压、控制性降压、合理选择降压药物的原则! 图3. 急诊高血压的治疗原则 高血压急症的血压控制并非越快越好,也并非越低越好,需要在对患者充分评估的基础上,制定个体化的治疗方案,有节奏有目标的降低血压,以下是高血压急症总体的降压目标,针对不同合并症,需要细化并个体化治疗。(图4) 图4. 高血压急症的总体降压目标和降压节奏 合并不同靶器官损害者降压目标有所差异,详见表2。 表2. 各高血压急症的降压目标 (5)降压药物选用原则
高血压急症常用静脉注射降压药物及用量用法详见表3。 表3. 常用高血压急症静脉治疗药物 (7)高血压急症的后续降压管理
(8)高血压亚急症的治疗原则
高血压急症的管理 ECCHE COURSE 2020 一、急性主动脉夹层 (1)降压原则
(2)治疗方法 治疗期间应将心率控制与血压控制相结合进行管理。
血压控制
(3)共识推荐
(2)共识推荐 图6. 共识推荐意见-急性缺血性脑卒中 (1)分类和降压目的
当前,国内外指南与专家共识均围绕出血性脑卒中的降压目标值提出了相关建议。(图7) 图7. 各国指南与共识中出血性脑卒中降压目标值 图8. 共识推荐意见-急性出血性脑卒中 三、蛛网膜下腔出血 (1)血压管理 重症动脉瘤性SAH的血压管理分为动脉瘤处理前和处理后两个阶段。(图9) 图9. 重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血的血压管理 图10. 共识推荐意见-蛛网膜下腔出血 临床处理的关键是降低血压的同时保证脑灌注,尽量减少对颅内压的影响,在治疗的同时兼顾减轻脑水肿、降低颅内压。
五、急性心力衰竭 高血压急症既是急性心力衰竭的病因之一,也是诱因之一;大部分急性心力衰竭(AHF)患者血压保留(90~140 mmHg)或者升高(>140 mmHg,高血压AHF),只有4.5%的患者出现低血压(<90 mmHg,低血压AHF)。 (1)降压原则
(2)药物选择
(3)共识推荐 图11. 共识推荐意见-急性心力衰竭
(2)药物选择
(3)共识推荐 图12. 共识推荐意见-急性冠状动脉综合征 七、围手术期高血压 图13. 共识推荐意见-围手术期高血压 八、嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺嗜铬细胞过度分泌儿茶酚胺,引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱的肿瘤。 肿瘤释放的大量儿茶酚胺可导致剧烈的临床症候如高血压急症、休克以及严重心律失。 嗜铬细胞瘤降压和术前治疗首选α肾上腺素能受体阻滞剂如酚妥拉明、乌拉地尔,还可选用硝普钠,如果存在心律失常和心动过速,可在α受体阻滞剂的基础上加用β受体阻滞剂。
子痫前期和子痫是妊娠期高血压的严重表现类型;治疗目的是降低围产期发病率和死亡率。
(2)常用降压药物 图14. 子痫前期及子痫常用降压药物 (3)共识推荐
图15. 降压药物选择-儿童高血压急症 共识推荐
十二、老年高血压急症 老年高血压急症患者多伴有复杂的基础疾病,更容易出现多个靶器官损害;而无论是对于收缩期和舒张期高血压的老年患者,还是对于单纯收缩期高血压的老年患者,降压治疗对其减少心血管疾病发病和死亡都是有益的。
高血压急症静脉注射常用药物: 表4. 高血压急症静脉注射常用药物 总 结 ECCHE COURSE 2020 高血压急症诊断的关键应是确认靶器官急性损害的证据。高血压急症治疗应依据不同靶器官损害而不同,采取紧急措施保护靶器官是治疗高血压急症的关键。需要选用静脉降压药物,并遵循个体化、依据降压目标值调整的原则,有计划、分步骤的快速平稳降低血压,以更好保护靶器官,改善高血压急症预后。 参考文献 [1] Wang ZW, Chen Z, Zhang LF, et al. Status of Hypertension in China Results From the China Hypertension Survey, 2012–2015[ J]. Circulation. 2018, 137(22):2344-2356. [2] Marik PE, Varon J. Hypertensive crises: challenges and management[ J]. Chest, 2007, 131(6): 1949-1962. [3] Katz JN, Gore JM, Amin A, et al. Practice patterns, outcome, and end organ dysfunction for patients with acute severe hypertension: The Studying the Treatment of Acute hypertension (STAT) Registry[ J]. Am Heart J, 2009, 158(4): 599-606. e1. [4] Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease[ J]. JAMA, 2000, 283(7): 897-903. [5] Lee M, Ovbiagele B, Hong KS, et al. Effect of Blood Pressure Lowering in Early Ischemic Stroke: Meta-Analysis[J]. Stroke, 2015, 46(7): 1883-1889. [6] He J, Zhang Y, Xu T, et al. Effects of Immediate Blood Pressure Reduction on Death and Major Disability in Patients With Acute Ischemic Stroke The CATIS Randomized Clinical Trial[ J]. JAMA, 2014, 311(5): 479-489. [7] Anderson CS, Heeley E, Huang Y, et al. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage[ J]. N Engl J Med, 2013, 368(25): 2355-2365. [8] Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-65. 本文内容为《门诊》杂志原创内容 转载须经授权并请注明出处。 |
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