高血压的可怕之处在于......

本期话题：高血压伴卒中患者的规范化处理

特邀撰稿专家：中国人民解放军总医院  薛浩主任医师

薛浩主任医师

高血压伴卒中

高血压是我国最常见的心血管疾病，且整体患病率呈逐年增高的趋势。研究显示，高血压是造成居民死亡最重要危险因素之一。

而脑卒中是高血压的重要合并症，我国的脑卒中发病率居世界首位，其发病与血压升高密切相关，约有80%的脑卒中由高血压引起，由于人种差异，我国的脑卒中患者较白种人群更易受血压升高的影响。

已有诸多研究证实，降压治疗在脑卒中的一级和二级预防中具有重要作用。

流行病学

根据《中国心血管病报告2018》，我国成人高血压患病率为27.9%，总体呈上升趋势。知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%、45.8%和16.8%，虽然较此前有所上升，但仍处于较低水平。

我国脑卒中现患病人数已达1300万，2014年40岁以上成人脑卒中患病率2.06%，与脑卒中发生相关性最强的危险因素为高血压。脑卒中亚型中41%~79%为缺血性脑卒中，27%~51%为出血性脑卒中。中

国卒中一级预防试验（CSPPT）显示，我国人群收缩压与新发卒中呈U型曲线关系，收缩压＜120 mmHg或＞130 mmHg，较收缩压在120~130 mmHg的人群，首次卒中的发病率均上升。

高血压合并脑卒中

患者的预后

研究表明首次卒中的人群，其发生再次卒中及其他心血管疾病的风险要高于一般人群。

此外高血压合并脑卒中的人群，血压升高与脑卒中的再发密切相关。

回顾性研究显示，降压治疗可显著降低卒中复发、致残或致命性卒中以及心血管死亡的发生率，收缩压降低与卒中复发、心肌梗死、心血管死亡和全因死亡呈线性相关，舒张压降低与卒中复发和全因死亡呈线性相关。

高血压合并脑卒中患者

降压治疗的起始时机和目标血压

急性缺血性脑卒中

✔ 急性缺血性脑卒中发作后48~72小时内进行降压治疗是否存在获益目前尚有争议，建议对于收缩压≥200 mmHg或舒张压≥110 mmHg，且未接受静脉溶栓或血管内治疗以及出现严重并发症需要紧急降压的患者，可在发病后24小时内将血压下降15%。

✔ 对于准备接受静脉溶栓治疗的患者，建议将血压降至180/110 mmHg以下再进行溶栓治疗。缺血性卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压升高等情况。

✔ 对于接受动脉内导管取栓治疗的患者，建议术前及术后24小时将血压降至180/105 mmHg，如果灌注成功，则血压应维持在＜180/105 mmHg。

✔ 发作数日后若血压≥140/90 mmHg，应立即重启降压治疗。

急性出血性脑卒中

✔ 对于收缩压在＞220 mmHg时，应在心电血压监护下积极使用静脉降压药物降低血压。患者SBP＞180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，推荐降压目标值160/90 mmHg。

✔ 早期积极降压是安全的，但改善预后的有效性还有待进一步验证收缩压降至140 mmHg以下并不能增加获益，还可能带来潜在的风险。

急性脑出血的降压治疗：SBP脑卒中的二级预防

✔ 对于病情稳定的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，当血压＞140/90 mmHg时启动降压治疗，目标血压为＜140/90 mmHg。对于合并糖尿病等危险因素的患者应更加严格，目标血压为130/80 mmHg，与此同时应注意患者的耐受程度，尤其对于颈动脉严重狭窄的患者。

✔ 出血性脑卒中患者应在发作后立即开始降压治疗，长期血压目标应控制在130/80 mmHg以下。

✔ 对于因颅内大动脉严重粥样硬化性狭窄导致缺血性脑卒中或TIA的患者，血压目标值应在140/90 mmHg以下。

✔ 对于低血流动力学造成缺血性脑卒中或TIA的患者，其降压治疗应个体化，权衡降压速度和幅度与患者耐受性及血流动力学。

高血压合并脑卒中

患者的用药选择

用于脑卒中患者降压治疗的一线用药包括噻嗪类利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及钙通道阻滞剂（CCB）。

对于何种药物是治疗合并高血压的脑卒中患者的最佳药物，目前尚无定论。有数据支持单用利尿剂或合并使用ACEI以及单独使用ACEI或ARB获益更大。

ROGRESS研究指出，对于已经发生卒中的患者，培哚普利和吲达帕胺合用可使卒中的再发率降低43%，同时也降低了卒中相关痴呆以及主要心血管事件的发生。

SCOPE研究则指出，坎地沙坦可在不影响心血管事件、全因死亡以及认知障碍的前提下降低单纯收缩期高血压的老年人卒中的风险。

ALLHAT研究显示，对于首次卒中患者的预防卒中，利尿剂或CCB获益更大，但这种差异未达统计学意义。

而欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）指南则建议应用除β受体阻滞剂外的所有合理的降压药物搭配来使合并脑血管疾病的高血压患者达到目标血压。

对于急性脑卒中的患者，静脉降压推荐使用乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平、硝酸甘油等。对于急性出血性脑卒中患者，需要注意的是，降压治疗的目的是保证脑灌注的前提下避免脑出血的进展或再发。

因此在降压的同时，需注意避免脑低灌注的发生。合并颅内高压的患者禁用硝普钠，其在降压的同时会增加颅内压，降低脑灌注压。

　小    结　

随着循证医学研究结果陆续发布，高血压合并脑卒中的降压治疗策略与降压目标较前有了较大的改变。针对高血压合并脑卒中这一高危人群的规范化血压管理策略以最大程度减少心脑血管事件的发生。