造影前要不要停用二甲双胍？内科医生和放射科医生撕起来了！

随着市民生活水平的提高，糖尿病患者也逐年增加。医院里的老年患者几乎大部分都有糖尿病史，而很多糖尿病患者，都会服用二甲双胍来控制血糖。

面对这样的患者，医生在临床上常常会遇到一些难题，比如：

一个急性脑梗的患者，需行 CTA 检查确定有无大血管的闭塞，从而指导取栓治疗，但放射科的医生却因为患者正在服用二甲双胍而拒绝给患者进行检查……

大家都知道，对于急性脑梗这种分秒必争的疾病来说，延误一秒钟都可能对患者造成不可挽回的伤害。

在这样的紧急时刻，放射科医生为什么要阻拦呢？

放射科：服用二甲双胍不能做造影

其实，放射科医生拒绝给服用而二甲双胍的病人做造影，并不是在故意为难，而是因为在《中国 2 型糖尿病防治指南（2013 版）》中就有说过：

在造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。

在临床上，也有很多医生会让患者在做造影前停用二甲双胍 48 h，术后再停用 48～72 h。

这是因为碘造影剂是大分子物质，使用后部分患者可能会发生肾损害（造影剂相关性肾损害）。

而正常情况下，二甲双胍是通过肾脏排泄，当肾功能损害时，可能会造成二甲双胍在体内蓄积。

蓄积的二甲双胍一方面会增加血乳酸生成，另外一方面会阻滞血乳酸代谢，造成血乳酸增高，导致二甲双胍相关性乳酸酸中毒，而这种情况的死亡率高达 30～50%。

 基于这些理论，在 1999 年第一版欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)指南中就推荐：

造影前应该停用二甲双胍 48 小时。

内科：不停用风险没那么大

但是，随着临床证据的累积，医生们慢慢发现造影前不停用二甲双胍风险并没有那么大。

为了一个极低的风险，让所有患者都停用二甲双胍，值得吗？况且停了二甲双胍还可能会造成血糖控制的不佳，也可能引起其他的危险情况。

基于临床中观察到的二甲双胍良好的安全性数据，2011 年欧洲泌尿生殖放射学会也迅速纠正了这一错误的推荐，随后所有的证据和专家推荐都一致的意见是：肾功能正常的患者，使用造影剂前无需停用二甲双胍。

例如，在 2016 版《二甲双胍临床应用专家共识》中就指出：

肾功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲双胍。但使用造影剂后应在医生的指导下停用二甲双胍 48～72 小时，复查肾功能正常后可继续用药；

对于肾功能异常的患者，使用造影剂及全身麻醉术前 48 小时应暂时停用二甲双胍，之后还需停药 48～72 小时，复查肾功能正常后可继续用药。

而在 2018 年新出的一份专家共识《脑血管造影术操作规范中国专家共识》里讲到：

对于肾功能正常的患者，造影前不需要停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生的指导下停用二甲双胍 2～3 天，复查肾功能正常后可继续用药；

对于肾功能异常的患者，使用造影剂前 2 天暂时停用二甲双胍，之后还需停药 2～3 天，复查肾功能正常后可继续用药。

正确的做法到底是什么？

那么，当一个二甲双胍的患者需要进行造影相关的检查而使用造影剂的时候，我们到底该怎么做呢？

根据上文所述的一些指南和共识，正确的做法应该是这样的：

• 对于肾功能正常的患者：造影前不需要停用二甲双胍。但使用造影剂后应在医生的指导下停用二甲双胍 2～3 天，复查肾功能正常后可继续用药（根据目前的证据，肾小球滤过率 eGFR 大于 60 mL/min/1.73 m² 即可按照肾功能正常对待，不需停用二甲双胍）；

• 对于肾功能异常的患者：使用造影剂前 2 天暂时停用二甲双胍，之后还需停药 2～3 天，复查肾功能正常后可继续用药。

总之，关于这个问题的关键是有没有发生肾损害。

因此，在实际操作中，做完造影后最重要的应当是监测肾功能，如果确认没有发生肾损害（虽然这个发生率极低），则可以继续二甲双胍的治疗了。

最后，以宋太宗的一首诗结束今天的问题。

天地自相悬，

何名大道坚。

聪明无滞碍，

愚昧莫知前。

声明：以上言论为个人文献学习的总结，仅代表个人观点，不代表任何集体和官方的观点，也不可作为任何证据使用！

作者：吴川杰 首都医科大学宣武医院神经内科