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《经方》杂志 第20180321期  黄仕沛教授与德狄特马先生 对话谈经方 翻译/娄莘杉 杨森荣 记录/梁嘉恩 2018年3月16日，德国经方中医狄特马先生到广州拜访黄仕沛教授，并针对经方医学与临床方面问题向黄教授提出问题，以下为两人对话的记录摘要。 狄问： 您是什么时候，因为什么原因开始专注经方，并开始用经方治疗各种疾病的？ 黄答： 我是60年代初学医，没有上正规的中医学院，我们那时候叫“中医学徒”，当时全国中医学院的教材还没出，我们多用南京中医学院的教材。当我们快毕业时，中医学院试用教材出版了，适逢当时提倡“中医温课”口号，因此我们重读了经典，内经、伤寒论等。我们学习的时候，是上午跟诊，下午上课，所以临床见得多。70年代时，我去了卫校当老师，当时教内经、中医内科学、方剂学等。80年代初，一次偶然机会，我去会诊一个病人，此病人是席汉氏综合症。这个病人看起来很虚弱，其他会诊医生说开补中益气汤、归脾丸等补益剂，她极度消瘦，吃不下东西，闭经，看她的皮肤发现肌肤甲错，就联想到《金匮要略》干血劳的大黄蟅虫丸的方证，我提出此方后，其他医生也觉得有道理，后来用了大黄蟅虫丸后月经来了，病好了。这是最初方证对应给我的印象，虽然当时我还没有听过“方证对应”这个名词。感觉到经方里面的特异性症状，是直接指向某个方，指向性很强，感觉到张仲景的书来自于临床，与后世医书不一样，后世医书有些是重于推理，甚至是遐想、臆想。80年代、90年代，我就逐渐转向经方去了，因此我用陶渊明《归去来辞》的一句话“觉今是而昨非”来概括。 我虽然没有系统学习过日本的汉方，但章太炎在陆渊雷《伤寒论今释·序》写道“吾道东矣”。徐灵胎说：“仲景之学自唐而一变”金元四大家其实变乱了中医，说什么“古方今病不相能也”。因而源于临床的伤寒论就慢慢地被淡化了，主流医学变成了一个支派，被边缘化了。所以章太炎先生说：“中国医药，来自实验，信而有徵，皆合乎科学。中间历受劫难，一为阴阳家言，掺入五行之说，是为一劫；次为道教，掺入仙方丹药，又一劫；又受佛教及积年神鬼迷信影响，又受理学家玄空推论，深文周纳，离疾病愈远，学说愈空，皆中国医学之劫难。” 狄问： 在您的一生中，有没遇到对您行医影响特别大的人？请介绍一下？ 黄答： 我父亲。因为小时候就耳濡目染，从小就立志成为中医。1958年，我父亲曾到南京进修针灸，南京中医学院的校长是承淡安。南京办了一个广东针灸师资班，我父亲学习回来后，“逼”我去学针灸，当时我都还没学中医啊。我父亲还是广东药材公司的顾问，他对药材的鉴别很有研究，所以小时候都对中药有了一些感性认识。所以父亲对我影响比较大。 狄问： 在您一生学医和行医的过程中，对您帮助或影响最大的书籍有哪些（包括非中医书籍）？能否向我们介绍一下？ 黄答： 经方方证对应最关键、影响最大的就是经方家的医案，最早的方证对应医案是宋代许叔微的《伤寒九十论》，就是90个医案，按照仲景条文来用方的医案，所以是方证对应最早的医案。近代比较有代表性的就是曹颖甫的医案，还有岭南四大金刚（易巨荪、陈伯坛、黎庇留、谭星缘）的医案。研究《伤寒论》有很多不同派别，比如气化、五运六气等等，到临床还是离不开方证的。例如陈伯坛，他讲气化、升降的，但又不同于陈修园、黄元御，但是用起经方来还是方证，包括曹颖甫也是，曹诊一人“脉结代，心动悸”用炙甘草汤，后此人买舟到广东找陈伯坛，也是用炙甘草汤。所以曹氏说：“此仲景不易之法”。伤寒论的条文其实就是张仲景对临床真实记录。我经常说的，心悸，是一个自觉症状，仲景书中表述就不单只有“心悸”，实际上就是病人怎么说，仲景就怎么记录。例如“气上冲”、“胸满”、“胸闷”、“心动悸”都是心悸，所以研究伤寒论，方证都是在字里行间中表达，方证的研究是很重要的，不要轻易放过，每一个字都是要去推敲的。就如我昨天说的黄连阿胶汤，“心中烦，不得卧”与“不得眠”是不一样的，“不得卧”是卧不着席，躺下了就翻来覆去，“不得眠”就是安静地躺着睡不着，这个动态就表现出来了。所以要从伤寒论和金匮要略的字里行间去推敲，但不是考证，而是从临床中去体现仲景的东西。 狄说： 就像虚烦，腹诊时腹部是软的，因为是虚证，如果腹部是实的就不一样了。 黄说： 所以腹诊就补充了伤寒论里的一些东西。 狄问： 运用经方取效的关键，除了“熟记原条文，据证以选方”与“掌握方证病机，熟悉方剂功效”之外，还要注意一些什么问题？ 黄答： 熟记原文是基础的，但不能受注家的左右，我们可以从临床中体会，陈伯坛有句话说“耻与注家为伍”。很多注家都是从理论上来推敲，就像陈瑞春教授说的“我们学伤寒走了很多弯路”，什么弯路呢，就是强注、臆断。伤寒论有300多家注家，如陈伯坛说的“一家有一家之伤寒，一家有一家之仲景”，而条文是不变的。但是条文有一些是错简，我的观点是能理解到什么程度就什么程度，不要随意地去否定它，可以从临床上去慢慢体会。举一个例子，麻杏石甘汤的条文有两条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”、“下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”历代注家觉得不可理解，汗出为什么用麻黄？无大热为什么还用石膏？注家就很多想法，随意发挥了。离开了临床就没办法解释这两条条文，见过了，就知道“汗出而喘，无大热”是有的。张锡纯认为麻杏石甘汤中，麻黄与石膏的比例是1比10，但是他又觉得解表力不够，所以又加了阿司匹林，就是麻杏石甘汤加阿司匹林，这样就不是伤寒论原来的意思了。条文中已说“不可更行桂枝汤”，表明不是表证，不是表证还加阿司匹林发汗？所以张锡纯可能没看到麻杏石甘汤的这种“原始方证”，他用十倍的石膏来监制麻黄发汗，没用的，临床上用多少石膏都监制不了麻黄的。张仲景用麻杏石甘汤，麻黄是用四两，分2次服，每次二两，二两是什么概念？是大青龙汤、越婢汤等方用麻黄最重的一类。用六两，分3次服，每次二两。而麻黄汤、小青龙汤只用三两，分3次服，每次一两，麻杏石甘汤的麻黄比麻黄汤的麻黄还要重。大青龙汤、麻黄汤服一次，好了就不用继续服，而麻杏石甘汤没说，就是要服完的。所以麻杏石甘汤中麻黄的量就不是张锡纯说的一钱，是用大量的麻黄，这么大量的麻黄不光是用来平喘，平喘最出名的方是小青龙汤，小青龙汤的麻黄用量不需要那么大。 狄问： 那麻杏石甘汤中那么大量的麻黄是用来治什么的呢？ 黄答： 重用麻黄，其实是用于呼吸衰竭、重症肺炎，用来兴奋呼吸中枢的，喘只是表象。重症肺炎合并呼吸衰竭的时候，本来应该是发热的，因为汗出，所以无大热，不等于没热，这个汗，既是呼衰，喘憋引起的汗出。当然我们治疗一般的感冒时，可以用张锡纯的，但是到了危重病时就要回归张仲景，大量用麻黄，兴奋呼吸中枢。所以条文很重要，并且一定要结合临床。北京熊兴江医生，在广安门医院ICU工作，经常与我讨论，提供了几个病例给我，他遇到重症肺炎、呼衰的病人，真的是“汗出而喘，无大热”。麻黄的兴奋作用，不容忽视。《金匮要略》中有一条还魂汤，其实就是麻黄汤。举一个病例，我们医院梁副院长的母亲，有抑郁症，经常吃安眠药，曾自杀2次，用的是麻黄汤，还有煤气中毒案，就不讲了，在书里有。说明了麻黄的兴奋作用。 狄问： 因为我们那边很多阿尔茨海默病（老年痴呆症）者，麻黄对于提高他们的记忆力有没有帮助呢？有没有这方面的经验？ 黄答： 老年痴呆症如果嗜睡的话，有用。因为老年痴呆症大多是血管性的，不可逆的，有短暂的作用。初期发病，嗜睡的，可以用少阴病的麻黄附子细辛汤这一类。如果“病如狂状，妄行，独语不休。”则是防己地黄汤证。 黄答： 关于病机的问题。其实方证的背后就是病机，不等于讲方证就不讲病机，只是我们省略了病机。病机是要的，方证包括了病机。很多人以为方证对应就不讲病机，其实是错误地理解我们。我们说的这个病机，跟后世医家说的这些病机不一定一样，因为后世医家发挥了理论，离开了仲景的意思来讲病机。所以病机还原不了方证。举一个例子，木防己汤的方证“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑”，如果用病机来分析，可能是“肾不纳气”、“瘀血”等等，这样就还原不了木防己汤。所以方证对应还是方证为主，不是病机为主，方证里面是有病机，要以方证来理解病机。 狄问： 请谈谈葛根汤诊治强直性脊柱炎的经验？在这里运用葛根汤的治疗目标是什么？如何分辨葛根汤证的“典型症状”与次要的“非典型症状”？ 黄答： 强直性脊柱炎葛根汤可以改善症状，可能还会阻遏病情的发展。我治的几例强直性脊柱炎，多年了都没有发展。 葛根汤的治疗范围很广，除了“项背强几几”之外，循太阳经所过之处的病症，几乎都可以用。当然除了太阳经之外，有些病证也可以用。关键就是麻黄，没有麻黄就不是葛根汤了。伤寒论14条“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”、31条“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”，着眼点在“反”字，“反”就不是常规的，常规的就葛根汤，不是常规的就桂枝加葛根汤。正常人不会无端端出汗的，出汗的是一种特殊的体质。所以桂枝汤是治疗的特殊体质的人群，不是一般的感冒。所以联系到，麻黄汤证、大青龙汤证比桂枝汤证更常见。一般高热是无汗，汗出肯定是“无大热”、微热，麻黄汤、大青龙汤是高热，桂枝汤是低热。又引申到白虎汤证，一般教科书说是“四大证”，大热，大汗出，大渴，脉洪大，是错误的，是后世总结白虎汤证的时候错误地归纳。这四大证基本上不是白虎汤，“脉洪大”是白虎加人参汤证，白虎汤是脉滑，“大汗”也是白虎加人参汤证的，而白虎加人参汤是无大热。所以大热肯定是无汗的。所以我刚刚说的麻杏石甘汤、白虎汤都是一个道理。葛根汤的应该范围很广，关键就是麻黄，不是逼不得已，不要去麻黄，变成桂枝加葛根汤。“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上，交巅。”关于葛根汤治疗循经疾病，我举一个病例，我们治愈了两例眼外展神经炎的患者，就是用葛根汤，所以就不单只是“项背强几几”。 狄说： 我也经常用葛根汤来治疗鼻炎、头痛。 黄说： 鼻炎用葛根汤很好，我也经常用，如果脓鼻涕，可以加败酱草。 狄说： 我经常加辛夷花、川芎，黄涕多就加石膏。 黄说： 是的，黄涕可加石膏、败酱草。 狄问： 您对续命汤的运用得心应手，请您谈谈运用续命汤治疗脊柱病经验与掌握这个方证的要点是什么？续命汤和小续命汤有什么区别？ 黄答： 我们用的续命汤是《金匮要略》里面《古今录验》的续命汤。续命汤在《金匮要略》是一首附方，是宋代林亿整理《金匮要略》的时候，从《古今录验》中收录进去的。有人说不是仲景的方，从用药的风格来看，应该是仲景的方。从汉代到唐以前，续命汤是一首非常流行的方。《千金要方》、《千金翼方》、《外台秘要》、《小品方》、《古今录验》有很多的续命汤，起码有30多首，组方规律都是相似的。我曾经写文章评过有人解释续命汤的主药是什么，说续命汤治痿，是脾病，脾主四肢，脾主升，胃主降，所以用干姜、石膏，干姜升，石膏降，关键是干姜石膏的配伍。我说他们是错的，虽然他们用续命汤也用得很好。如果拿30多首续命汤来对比一下，可以发现，可以没有干姜石膏，但是不能没有麻黄。关键就是麻黄。《金匮要略》里面说的“中风”，并非单指现代的“中风”。《内经》没有“中风”这个名词，“中风”首见于《金匮要略》。到金元四大家，开始怀疑张仲景的“中风”，李东垣认为是“气”，刘河间认为是“火”，朱丹溪认为是“痰”，陈修园说：“火气痰，三子备，合而言，小家伎”。离开了张仲景就从四大家开始。明代的赵献可，对中风又进一步怀疑了，他认为仲景所说的“中风”是“真中风”，而我们所见的是“类中风”。张景岳认为干脆叫“非风”，不是“中风”。所以就是在文字里转来转去，用自觉的观点来决定临床，所以才产生那么多学说，都是想出来的。清代叶天士就认为是“内风”，是脏腑引起的，肾阴不足，肝风内动。所以从此续命汤就遗弃了。 用此方的要点是什么呢？原文说“治中风痱”，“痱”是痿证，或者是下肢不能动、截瘫等。所以张仲景的“中风”包括了现代医学的中风，也包括了痿证。“治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”，中风也可以见到，痿证也可以见到，是以痿证为主，现代的中风也可以用。“身体不能自收持”就是软瘫。 狄说： 我有一个朋友，他运动神经元相关的疾病，也有肌肉无力，我没有用续命汤，他有颈椎疾病并且做过手术，他有时觉很冷，甚至不能接触冷水，头晕，我用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤大约3周，虽然走路没好，但不怕冷，头晕也好了，十分有意思，可能用续命汤更好。 黄说： 续命汤的组成，其实分成四类，一类是麻黄、桂枝这一类温通药，第二类是补气药，第三类是养血药，第四类是清热药。不管什么续命汤，都不出这四类。看情况加减，但是都离不开麻黄。 狄问： 请您谈谈防己地黄汤治疗神经系统的疾患的要点？请问如何使用金匮的风引汤？ 黄答： 金匮要略的中风篇里面的四首中风的方，即续命汤、侯氏黑散、风引汤、防己地黄汤，可以看作是两类，一类是续命汤，一类是后三首方，陈修园说：“滋填窍方，宗金匮”就是指后三首方。另外还有一首附方，叫《千金》三黄汤。这些就包括了治疗中风、风痱的一些治法。清末民初的“三张”，张伯龙、张山雷、张锡纯，他们对中风的论述都是内风，肝肾不足、肾水不足，水不涵木，肝风内动，其实张仲景已经是这个方法，已经有内风了，只是他们没用仲景方而自己组方。侯氏黑散、风引汤、防己地黄汤就是后世的平肝熄风、平肝潜阳。风引汤的特点是八味金石药（龙骨、牡蛎、寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏），符合叶天士所谓的“介类潜阳”。叶天士治中风有几句话“凡肝阳一证，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降，则升者伏矣”，其实经方里面已经有了。叶天士领悟此有一个过程，在《徐批临证指南》有一句话，大概意思是，叶天士看到徐灵胎用风引汤这一类药，说这位医生不行，组方凌乱，直到他看到《外台秘要》的风引汤才领悟，原来徐灵胎学有所成，所以才产生“介类潜阳”这个理论。“柔静以摄之”就是防己地黄汤了，地黄汁一斤，我看用三斤的鲜地黄都未必能绞成一斤地黄汁，就是叶天士说的补肾水。还有一个就是侯氏黑散，主要就是菊花，菊花用量最大，四十分，就是叶天士他们说的平肝、凉肝熄风。这三首就是后世所说的平肝熄风潜阳。我常三方撮其要合用，自称曰“三方互联”。常治中风，或者神经、精神症状的。我在《经方亦步亦趋录》中载了三例典型案例，可参考。 狄问： 我读《千金》三黄汤，我不能理解麻黄和黄芪为什么在一起。 黄答： 这个问题很多人问，我用续命汤也经常加黄芪，很多人批评我，麻黄是发汗的，黄芪是止汗的，干嘛要放在一起。我们要温习一下徐灵胎的思想，“一药有一药的性情功效，在此方取此长，在彼方取彼长”，麻黄在麻黄汤中是发汗的，在麻杏石甘汤汤不是解表，不能一见麻黄汤就是解表的。在续命汤中就不是为了发汗解表，续命汤方后说“汗出则愈”，是指出了用麻黄的“度”，“以知为度”。所以麻黄可以与黄芪一起用，不矛盾。防己地黄汤除了治疗中风之外，还能治疗精神病、中风的精神异常状态。防己地黄汤除了治疗“狂状，妄行”，还可以治疗皮肤病，因为有地黄、防风、桂枝、防己，都是祛风养阴，所以很多时候都用于皮肤病，皮疹啊、皮肤干燥啊。地黄本身就是养阴的，补阳明，196条“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此为久虚故也”。仲景没说方，其实可以用这个方。 狄问： 请问岭南经方学派的特点是什么？对你的经方思维影响大吗？ 黄答： 其实没有什么岭南经方派，经方就是经方，其实是有些人想打自己的旗帜。岭南的经方家陈伯坛他们，与上海的曹颖甫互相呼应，有曹颖甫的病人去香港找陈伯坛看病，都是用同一个方，用了炙甘草汤。所以没有南北之分。 狄问： 请您谈谈学习《金匮》与学习《伤寒论》的侧重点，好吗？ 黄答： 其实本来就是一本书，侧重点不一样，《伤寒论》借外感来谈杂病，《金匮要略》就讲杂病，杂病中也有外感。最终还是回归到方证。 狄说： 一位四十多岁的女性病人，10年前坐着生了小孩，从此之后就不能自己站起来，需要别人帮助才行，一个月之后行走困难，肌肉僵硬，有时候会痛，颈椎有错位，非常怕冷，面红暗很多痘痘，大小便可，纳可，睡眠一般，双上肢、双下肢麻木，没有肌肉萎缩，近十年有加重，不过近两年比较稳定，西医查不出什么问题。我用了小续命汤，麻黄量不多，大约3周，其他没什么变化，麻木感就好了很多。 黄说： 说到续命汤的问题，我认为其实是麻黄为主，凡是有麻黄，都可以当作是续命汤，就是兼证不一样。比如越婢汤，也有麻黄，治“肉极”，“下焦脚弱”。比如麻杏薏甘汤，都可以当作续命汤。关键是麻黄的用量，一定要到位，不然就会打折扣。 江西有一个病人，走路的时候很热，在河边洗澡，结果大汗出就瘫痪了，需要别人背他去名医姚荷生那里看病，看了几天都不好，他就按《内经》的痿证来治疗。听说有一个草医很会治这个病，病人就请了他来治病，因为也不太相信这个草医，所以请姚老来监督一下这个草医。草医用了20多味药，麻黄用了四两，草医本来想用更多的麻黄，不过因为知道他们怕麻黄，所以只用了四两，姚老看着处方觉得乱七八糟，不知道是什么方，也不好说反对。草医说两剂就能好，结果病服一剂就好了。后来姚老先生分析此方，原来是麻杏薏甘汤，所以，其实也是续命汤了。那个病人汗出当风，天热汗出，洗冷水，“久伤取冷”，所以出现瘫痪，草医就是根据这个来用药的。 “有汗用桂枝，无汗用麻黄”是针对外感病，而杂病是不一样的。当心率快、失眠，麻黄用量需要注意。还有一个就是中老年的男性患者，用麻黄可能会引起前列腺肥大，影响排尿，就是第88条的“汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸”。这是麻黄的副作用。每次加麻黄3克，有不良反应，可以减3克，每个人的耐受能力是不一样，没有绝对的标准，跟药配也没什么关系。桂枝可以监制麻黄，麻黄汤中桂枝不是助麻黄发汗，而是制约麻黄引起的心悸。石膏是不能制约麻黄的发汗作用。 第64条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，其实就是吃了麻黄的反应。我有一个病人是红皮型牛皮癣，用防己地黄汤加麻黄，以前没汗，现在可以出汗，就是之前说的阳明病196条。病人觉得好多了，因此很有信心，但是现在还没好，还在治疗中，很难治愈，但可以控制。我还叫他用猪皮煮生地，就像猪肤汤。 一个天疱疮的病人也是，原来无汗、非常疼痛，坚持不吃激素，后来好了，如果他用了激素未必有这么好的效果。 还有一个病人是血管性荨麻疹，激素慢慢减下来，用的是防己地黄汤合桂枝茯苓丸加麻黄，但是还没有汗出。麻黄的使用真的说不尽了。黄煌老师也说“不会用麻黄不是一个好中医”。其实我们现代的中医受后世医家的影响，对麻黄有偏见，有点怕了，其实把握了麻黄的副作用就行了。 狄问： 对于体质与方证辨证的关系，您是如何认识的？ 黄答： 我对黄煌老师的体质认识不深，在学习中。其实方证已经包含了体质，伤寒中的风家、酒家、汗家等就是体质的体现。麻黄体质者是粗犷的、体型壮实的、毛发多的。但临床上需要用麻黄的时候就用，不一定是无汗。 狄问： 你对于六经辨证的作用是如何看待的？ 黄答： 六经辨证是辨外感病的纲，里面有八纲。六经辨证是外感病来说的，但经方不光是治外感病，杂病不应该用六经来归纳，杂病还是讲辨病、辨方证。外感病有传变，杂病就没有。但《伤寒论》是借外感病来讲杂病，有一半以上的方是讲杂病。比如，泻心汤、炙甘草汤，是杂病，难道把它归去太阳病？这个问题徐灵胎早已说过：“不知此书非仲景依经立方之书，乃救误之书”。刚刚说的炙甘草汤就是伤寒误治之后出现的，不是外感，已经离开了六经了。所以徐灵胎说“盖因误治之后，变症错杂，必无循经现症之理”，他认为张仲景当时写书“不过随证立方，本无一定之次序”。所以除了麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤、大青龙汤等这些是六经的方，其它都不是了，都是变症了。所以方证是关键，六经只是说理的方法，张仲景借六经来说杂病。《伤寒论》不光是伤于寒，所以陈伯坛有句话说“不要把伤寒论读作寒伤论”。 狄问： 医生在临床上应该如何使用“桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤”？大塚敬节在慢性病有汗，关节痛不冷，尿少的时候谈到过这个方。 黄答： “有汗，关节痛不冷，尿少”这些都不是桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的辨证关键，关键还是它的原文。我们还是从条文入手，从金匮要略的里看，有3条条文，要看“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。”的上一条，上一条最后是说“名曰气分”，然后接着说“气分”，就是讲这条，辨证的要点反而在上一条条文，不是在桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的这条。辨证的要点一个是阳气不足，一个是水气为患，手足冷，不是大塚敬节所说的“关节痛不冷”，所以才用附子，“腹满肠鸣相逐”、“手足逆冷”是阳虚。所以枳术汤呢，与桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的条文基本一样，一个是“边如旋盘”，一个是“边如旋杯”，其实仲景是故意把这两条条文放在一起，给我们鉴别的，枳术汤是气滞的，这方是阳虚的。有些注家从“杯”和“盘”的不同入手，这种理解方法是不对的，断章取义。伤寒论好多条文都是排比的，便于我们比较鉴别，例如厥阴病篇里，把四肢冷的条文放一起，但不代表所有都是厥阴病，只是给我们鉴别。阳气不足，阳气不展，所以就四肢逆冷、腹满，条文里有一句话“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”是这个方的总结，关键也是麻黄，所以我把麻黄的作用归纳，除了发汗平喘之类的，还有一个重要的功用就是“振奋沉阳”。 有一次我治疗一个顽固性的呃逆患者，就是用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，用这个方也因为腹满。这个病人很奇怪，呃逆三年，是香港的一个有钱商人，我和他吃饭的时候他总是打呃逆不停，还经常放屁，还腹胀，医院照片提示整个结肠都是气体。他每打呃逆一次，都要吞一口气，呑进去的气体多于打呃所排出的气体，气体留在腹里，所以就腹胀了，压迫膈神经所以就打呃，恶性循环，手足冷、腹满肠鸣相逐这些都有，用过代赭石什么的都不行，后来我就是用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤治好了。这个病例在《经方亦步亦趋录（续）》里有。这个方除了治腹满，还可以治病窦综合症，我有一个病人西医建议装起搏器的，我就是用这个方，差不多十年了，现在心率都可以维持正常。 狄问： 防己黄芪汤和防己茯苓汤的临床鉴别要点是什么？防己茯苓汤的患者有没有气逆的症状？ 黄答： 这两个方很相似，防己茯苓汤是有气逆，因为防己黄芪汤后面的加减就有“气上冲者，加桂枝”，防己茯苓汤就有桂枝，它有桂枝的时候就是气上冲的时候。所以我说的“气上冲”就是心悸的另外一个表述。你想一下，炙甘草汤的主要是什么药？ 狄说： 应该是桂枝甘草，因为可以帮助病人恢复心率。 黄答： 有些注家认为是地黄，有些认为是炙甘草，都是不对的。其实是桂枝去芍药汤，所以桂枝才是主要。为什么去芍药呢？经方很多用的，如桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤、桂枝去芍药、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝去芍药加附子汤。为什么去芍药呢，因为“脉促胸满”，脉促其实是促脉，间歇脉的一种，快而时止为促，胸满就是心悸。 这个桂枝去芍药汤呢，其实就是脉结代，心动悸，不过这个胸满比较轻微，炙甘草汤的就比较重。所以仲景用“心动悸”来形容，“动”是他觉，“其动应衣”，“悸”是自觉，说明比较重。所以经方医家视桂枝为治悸的药。仲景因病人的体质、基础、兼症等，才在炙甘草汤中用生地、麦冬、阿胶那些来补气补血。懂得这个道理你就知道怎么治悸，气血不足的就炙甘草汤，阳虚就桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。 再说这个炙甘草汤，吴鞠通的《温病条辨》中有加减复脉汤，加减复脉汤就是炙甘草汤去人参、桂枝、生姜、大枣，所以我批评吴鞠通这个方，没有了参桂姜枣，没有桂枝，就不能复脉了，变成了一堆滋阴药了。后世有很多方都是想出来的，不符合仲景的意思。我有一个病例，载在《经方亦步亦趋录（续）》里面，心衰纠正后，严重的房颤，气息奄奄，明显的阴虚，唇焦、舌红苔少，心悸，按吴鞠通的理论，要用加减复脉汤，但我还是用了炙甘草汤，一剂就好了。仲景就是为阴虚的病人而设炙甘草汤的。 狄问： 甘草麻黄汤和越婢加术汤的临床区别是什么？一个有石膏一个没有，一个患者感觉暖和，一个感觉寒冷，但两者都是阳性体质。 黄答： 两个方都是治里水的。一个是简单的，小方，一个是比较多药的方。两个方都可以治一种病，可以看出仲景处方的方向，如果没有兼证，我们就用小方，如果有兼证，我们就用复合的方。甘草麻黄汤是基方，基本方，其它方是从这个方而来，就如桂枝甘草汤。 狄问： 在伤寒论中麻黄附子汤很像麻黄附子甘草汤，麻黄附子汤的患者是不是和《伤寒论》中少阴病患者一样属于虚寒体质？ 黄答： 节约时间，我建议你读《吴鞠通医案》，有一个水肿的案例就讲到这个两个方的问题，我的书中也有说。 狄问： 桂枝芍药知母汤是桂枝加术附汤+麻黄+防风+知母。看上去像是一个有麻黄和防风，治疗外感病的少阴方，这里知母有什么用？ 黄答： 刚刚已说，不应该把这些方归入少阴病什么的。“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”，它是治疗痹症的一个复合方，多首治痹的方合起来的。仲景治痹症治风湿有麻黄加术汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等。桂枝芍药知母汤这是几个汤组合起来。曹颖甫说过，这个方除了知母，所有药都好理解。方中有“温温欲吐”，知母是止吐的。除了这个原因，我还认为，仲景很多方都是寒热并用、消补并用的，特别是慢性病。所以知母除了止吐，除胃热，治阴不足之外，还监制温燥的药，防燥。仲景的很多方都是这样，在一堆的温药中加凉药。其实麻黄是一味很好的止痛药。好了，今天就到这里了。  黄仕沛经方系列 --------->> <> 黄仕沛经方医话系列 --------->> <> |
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