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皮疹、肌肉疼痛、心肌酶，风湿病？ 作者丨未雨绸缪 来源丨医学界风湿免疫频道  急诊科的故事 急诊科住培医生小王值班中…… 120急救车上抬下来一个病人。 小王上前询问：大爷，您是哪里不舒服？ 病人喃喃地说到：疼，全身都疼。 小王上前查体，捏捏大爷的胳膊和腿，病人面露痛苦。这时，小王才注意到大爷面部满布皮疹，水肿得厉害。 小王一时半会看不透这个病人，叫来上级医师刘老师。 刘老师看了一眼病人，转头告诉小王：抽心肌酶谱，请风湿科会诊。 皮疹、肌肉疼痛、心肌酶，风湿病？ 小王虽一时没能领会这临床思维，但还是迅速地处理了上述医嘱。 半小时后，办公室电话响了 叮铃铃—— 小王：喂？ 化验室：您好！这里是化验室。3床XX，住院号：XXXXXX，危急值请记录一下：心肌酶谱 肌酸激酶 35000。 小王认真的记录下数据。带着疑惑找到了上级医师刘老师，试探性的问：这病人心梗了？要不要联系心内科？ 刘老师：心电图做了么？ 小王：做了，没有明显的心肌缺血表现。 刘老师： 肌酸激酶（CK），主要存在于胞质和线粒体中，以骨骼肌、心肌含量最多，其次是脑组织和平滑肌。 CK是由M型和B型亚基组成的二聚酶体，形成3种异构同功酶，即CK-MM、CK-MB、CK-BB。 心肌中以CK-MB型为主，骨骼肌中以CK-MM型为主。 检测CK同功酶可以区分增高的CK究竟来源于哪种病变组织。 正常人血清中CK几乎全是CK-MM，约占94％—96％以上，CK-MB约在5％以下。 若血清中CK-MB明显增高则多提示心肌受累，一般认为血清CK-MB≥6％（即MB占CK总活性的6％以上）是心肌损伤的特异性指标。骨骼肌病变时CK-MB虽可增高，但通常＜5％。 这例病人以CK升高为主，CKMB/CK<> 这时，风湿科李医生已赶到急诊室，检查了一下病人肌力，不到3级，又问了问最近服药史，有无剧烈运动。跟刘老师打了个招呼，把病人带回风湿病房了。 处理完这个病人，小王继续一天忙碌的工作…… 直到下班，小王才有时间查阅相关资料 1.什么是心肌酶谱？ 心肌酶谱，是指存在于心肌细胞中的所有酶类的总称。既往观点认为，当心肌细胞发生破损时，这些酶类进入血液循环而被抽血化验时检测到。临床上检测的心肌酶谱主要包括谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBD）五项。 以往认为心肌酶谱的检查对于心梗病人的诊断、鉴别诊断、治疗监测、判断预后等都很有意义。从上图我们可以看到，组成心肌酶谱的几种酶并不是心肌细胞所特有的，心肌酶谱的敏感性和特异性不算很高，所以，目前的临床应用价值已经很小，但作为历史名词，还是留下了心肌酶谱的这一名词。 2.心肌酶谱升高诊断思路 与CK相比，CKMB是心肌损伤更为敏感和特异的指标。CK显著升高，数值可达数千或上万，同时伴有其他心肌酶的升高，但CK-MB不超过CK值的5%，这种情况多是肌病的表现而非心肌炎，应重点排查骨骼肌肉病变。 引起骨骼肌来源 CK 升高的疾病可分为原发性骨骼肌疾病和继发性因素，原发性骨骼肌疾病分为肌炎及肌病，前者见于感染及自身免疫性疾病，后者见于先天遗传性疾病及代谢病；继发性因素包括物理、化学、生物因素，全身性或其他系统疾病。 CK升高诊治流程图 多发性肌炎/皮肌炎，就是以四肢近端肌肉受累为主要表现的炎性肌病。此组疾病除了可累及骨骼肌，还可出现乏力、发热和体重下降等全身症状，以及关节疼痛、间质性肺炎、雷诺现象等风湿病相关症状。尤其是皮肌炎患者，可在眼眶周围、颈背部及手指关节处出现特异性皮疹，对诊断很有帮助，临床医生在查体中不可忽视。 |
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