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范中林（1895—1989）老中医，四川郫县太和镇人，蜀中现代名医，曾师从潘竹均等名医。范氏潜心研究《伤寒论》，遥承郑钦安扶阳学术理念，善于运用六经辨证治疗外感及内伤杂病，对诸多虚寒证、疑难病，善于应用大剂量姜附，屡起痼疴沉疾，因而有“范火神”之誉。《范中林六经辨证医案选》是研究范氏学术思想的重要资料。现就范氏应用姜附的学术思想进行浅探如下。 1．崇尚阳气，广用姜附 火神派领袖郑钦安先生的嫡传弟子卢铸之，1911年起在成都主持“扶阳医坛”，主要讲授中医四大经典及郑钦安医学三书（《医理真传》、《医法圆通》、《伤寒恒论》）。范中林先生是众多受益者之一，深受郑钦安扶阳学术思想的影响，除其在《范中林六经辨证医案选》中有两处直接引用郑钦安医话之外，其余众多的病案中，虽然未直引郑钦安之原话，但在其医案中无不透射出崇尚阳气的学术思想，如他认为有阳则生、无阳则死，可以说他一脉相承地传承了郑钦安的扶阳理论。如同郑钦安在《医法圆通·食气篇》中说：“夫人之所以奉生而不死者，唯赖此先天一点真气耳。真气在一日，人即活一日；真气立刻亡，人亦立刻亡。故曰：人活一口气，气即阳也，火也，人非此火不生”。在治疗时，郑钦安强调“治之但扶真阳，内外两邪皆灭，是不治邪而实治邪也”。范中林先生传承了火神派这一学术思想，认为要“抓住根本，坚持回阳救逆，益火消阴，大补命门真火，峻逐脏腑沉寒”，并在诸多的临床医案中实践了这一学术主张，而广用姜附之温热之药，正是实践或体现这一思想的重要手段。 由于范中林先生非常崇尚阳气，因此范氏最为人津津乐道的一点，就是其对干姜、附子的使用，具有典型的火神派风格和独到的应用经验。火神派最大的用药特点就是善于应用大剂量附子，范氏在运用方面十分突出，其附子用量少则30g，多至60g、120g，甚至于更多。在《范中林六经辨证医案选》的69个医案中，以附子为主的医案共计36个，占总数的52.2%。初诊方用30g者9例，用60g者17例，用120g者10例；最大剂量如治11岁患儿黄某下利虚脱案，初诊用附子120g，复诊加至500g（用鸡蛋汤煮药），半月内累计用附子6500g，随访30年，未发现不良反应。 中医认为附子无干姜不热，因此，范中林先生应用姜（生姜、炮姜、干姜）的机会更多，有时配附子，有时则与其他药物配用，在69个医案中，首次用生姜者22个，剂量从10g、30g、60g，最大量用至120g；干姜首次应用者22个，量从15g、30g不等；在生姜的应用过程中，不少病案多是首用生姜，次用干姜，这与生姜走表，干姜温里有关；而干姜与炮姜也有合用的机会，多与病情特殊与复杂有关；若把生姜、干姜与炮姜合起来计算，首次应用姜者为53个，占整个病案的76.8%；而首次应用附子者36个医案，占病案总数的52.2%。由此表明，范中林先生应用姜附的比率足以证明其扶阳学术思想，的确是落实到了实处，落实到了药物之上。 范中林先生应用干姜的思路颇具有创意，很值得我们玩味。由于干姜辛温无毒，具有温中散寒、回阳通脉、燥湿消痰等功效，广泛用于脘腹冷痛、呕吐泄泻、腹冷脉微、痰饮咳喘等多种三阴病证。本书有22个医案中首次使用干姜，若加上病后用干姜的次数，多近30个医案使用，并且多数情况下与附子相须为用。值得一提的是“少阴寒厥证”案，本应急投四逆汤驱阴回阳，但附子须久煎，恐失救逆之机，故先投甘草干姜汤以复胸中之阳，使欲绝之阳不致立断，故为用四逆汤赢得时间。由此可知，在措手不及用附子的紧急情况下，干姜可暂代为救急首选药物，值得我们思考与借鉴。 附子大辛大热而有毒，为纯阳之性，走而不守，为通行十二经之要药，能上助心阳以通脉，中温脾阳以助运化，下补肾阳以益火，外固卫阳以祛寒，为温里扶阳祛寒之第一要药，故称为回阳救逆第一品药。范中林先生运用附子，少则30g，多则60g、120g，甚至于更多。为减低毒性以保证安全用药，多久煎1.5小时。在其69个医案中，有24个医案使用附子久煎减毒，唯有“太阳少阴证头痛案”，先用60g附子久煎，连服十余剂而疗效不佳时，考虑病重药轻，毅然120g附子略煎20分钟而取良效。由此可见，范中林先生有胆有识，而能预先告知患者服药反应，更见其对生理、病机、方药的深入理解能力。 2．广用四逆，以治百病 由姜、附、草组成的方剂，乃为四逆汤。范中林先生临床应用四逆汤可谓得心应手，推崇直至，这一脉相承地传承了郑钦安擅用四逆汤的学术主张。在其69个医案中，有30个医案（有的只用姜、附者）首次或二诊之中即用四逆汤，足见其四逆应用之广泛程度。《伤寒论》中的四逆汤，为回阳救逆的主方，依据范氏的多年临床经验，其作用不局限于此。他认为除阳虚欲脱、脉微欲绝等典型的四逆汤证外，还可广泛用于一切阳虚阴盛之病人。从伤寒六经辨证来看，大凡三阳病中某些变证、坏证，三阴病中之虚寒证，皆可酌情用之。 在临床上如何准确地、灵活地运用四逆汤？范中林先生认为，关键在于严格掌握阳虚阴盛疾病的基本要点。除上述典型的四逆汤证以外，这些要点大体上还包括：舌质淡白，苔润有津；面色晦暗无泽；神疲，恶寒，四肢清冷，口不渴，或渴而不思饮；或喜热饮；大便不结，或虽大便难而腹无所苦，或先硬后溏，夜尿多，脉弱等。 范中林先生认为，在准确辨证的前提下，还必须严格掌握用药配伍和剂量的轻重。附子用量应是针对病情恰如其分，并须久煎1.5个小时以上。附子无干姜不热，干姜的用量须灵活掌握。在阳虚阴盛而未至四逆，舌质虽淡而不甚，苔虽白而不厚的情况下，干姜酌情少用；反之可多加，直至与附子等量。甘草的用量不超过附子的一半，大体与干姜相等。 郑钦安在《医理真传》中说：“细思此方（四逆汤），既能回阳，则凡世之一切阳虚阴盛为病者，皆可服也”。显然范中林先生继承了郑钦安这一学术主张，拓宽了四逆汤的应用范围与指征。因此，郑钦安又说：“此方功用颇多，知其要者，一方可治数百种病，因病加减，其功用更为无穷。予每用此方救好多人，人咸目予为姜附先生”（《医法圆通》）。范中林先生恰好延续了郑钦安火神派之风格，擅用大剂量姜附辛热之品，因而人誉“范火神”，这与他应用四逆汤显然密不可分。在药物配伍应用上，范氏应用姜附不夹阴药，这与郑钦安先生“阳虚一切病证忌滋阴也”之观点更相一致。郑钦安认为“凡阳虚之人，多属气衰血盛，无论发何疾病，多缘阴邪为殃，切不可再滋其阴。若滋其阴，则阴愈盛而阳愈消，每每酿出真阳外越之候，不可不知”。范氏忠实地继承了郑钦安这一观点，在投用姜附热药之际，讲究单刀直入，不夹阴药，显示出火神派的这一独特风格。观其医案中初诊选用理中汤、桂枝汤、真武汤、小青龙汤等方时，一般均去掉方中的白芍、人参、五味子等阴药，很少有例外。推其意，嫌其恋阴，不利于阳衰阴盛之病机。如其多次应用理中汤之时，往往去掉党参或人参，加肉桂、茯苓等，即昭示其去掉阴药之意义。范氏在应用四逆汤之时，多加肉桂，此即吴佩衡教授所称之为的大回阳饮，而不是郑钦安所谓的回阳饮（四逆汤加人参），显然其赞同吴佩衡教授之重在扶阳、不夹阴药之主张。其不少的医案中，都体现出了这种火神派独到之风格与精神。 3．熟谙药性，进退有法 范中林先生擅用大剂附子，并非一味蛮干，而是有胆有识，审慎有道，并且进退有法，为我们提供了有益的借鉴。其经验主要体现在四个方面：一是间隔用药：范氏在使用大剂附子有时出现皮疹等反应之时，则暂时停用附子，改为他药，待皮疹消失，再用附子。此时则是采用间隔用药法，即服药四五剂，停用几天再服，间断服药，既要治病，又要避免蓄积中毒。如傅某嘴眼畸形案等即是这样处理的。二是增减药量：范氏初诊处方附子的用量，大多是30g试服药后，然后再增加用量，一般是翻番增倍。大剂量附子取效后，再减量改为初诊用药量，范氏所谓“阳气渐回，则姜附酌减”。这既可防止蓄积中毒，又体现了“大毒治病，十去其六”（《内经》）的经旨。如宋某甲状腺囊肿案，就是这样处理的。三是善后用药：范氏对久病阳虚阴盛病证，在应用大剂量姜附取得显效后，善后之策，多是加人参、枸杞子、虫草等阴药，以求阴阳平衡，或以丸剂缓图收功，体现了郑钦安阳复之际，滋阴善后的观点；另一种思路是多以附子理中丸加味方，缓图久治，以求远效，这种情况主要是针对一些慢性病情需要长期用药，才能达到最佳治疗效果的，或是防止病情反复的一种重要手段。四是熟谙反应：一个合格的火神派人物，对附子应用后的药效反应是否应付自如，是衡量一个合格火神派人物的试金石，而范氏应用附子可谓是圣手，对郑钦安所谓“阳药运行，阴邪化去”之反应，可谓是经验丰富，成竹在胸，他说：“必须指出，阳虚阴盛之人，初服辛温大热之品，常有心中烦躁，鼻出黑血，喉干，目涩或赤，咳嗽痰多，面目及周身浮肿，或腹痛泄泻，或更加困倦等，此并非药误，而是阳药运行，阴去阳升，邪消正长，从阴出阳之佳兆。服药后比较理想的反应，是周身暖和，舌质和面色均现红润，此时即要用少量滋阴之品，以敛其所复之阳，阳得阴敛，则有所依，自然阴阳互根相济，邪去正安”。这种经验与认识不仅丰富了郑钦安之“用药须知”的内容，与此同时，范氏在实践中论证了郑钦安之“阳药运行，阴邪化去”的“此道最微”之说。如太阴少阴证头痛案，李某服附片60g久煎后，虽有效，但仍然觉得病重药轻，而深知附片久煎，难奏其功，遂令附片用到120g，改久煎为略煎（即煎煮附片20分钟后，即下群药），并嘱其病人，尽量多服，若身麻，甚则失去知觉，不必惊骇，任其自行恢复。果如其然，病人服后，失去知觉2次，但从此病愈。另例是少阴证下利虚脱案，患儿服附片120g后，发现鼻中出血，家长惊慌失措，以为误用姜附必死无疑！范氏认为，殊不知此病后期一派弥漫，复进苦寒退热之品，犹如冰上加霜，周身气血趋于凝聚。而范氏转投大剂通脉四逆汤，回阳返本，峻逐阴寒，冰伏凝聚之血脉为之温通；阳药运行，阴邪渐化，血从上窍而出，实通脉四逆推墙倒壁之功，初见起死回生之兆，范氏早已成竹在胸，抓住转机，当机立断，在原方大剂量的基础上，再加倍翻番，把姜、附均增加至500g，凝聚之血条血块，均被温通而逐出，患儿从此得救。由此看出，范氏对附子的药后反应积累了丰富的经验，且对临床出现的各种情况应付自如，足见其火神派学术经验与风格独到之处。 4．姜附毒性，重新审视 附子之毒性，历代本草及医家均明确指出，特别是近代教科书的普及，附子之毒性早已成为定局，因而不敢越雷池一步，视附子如蝎蛇者早已成风。火神派医家对此确有重要的突破与新知，而范中林先生尤其如此。如少阴证下利虚脱案，11岁的患儿在半月之内，每剂附子用量250g，累计6500g，经过30年随访，患者身体良好。因此，范氏认为附子的有效量和中毒问题，是否值得重新探讨呢？无独有偶的是，一例少阴证哮喘案的患者，在范氏治愈病后，着重提出2个问题：一是据说附片超过四钱，就要中毒，多服干姜有害于肾；但范氏所处方药，每剂药附片用到二两以上，干姜用量亦不小，4个月内，附片累计服用二十余斤，不仅没有中毒和其他反应，而且疗效显著，究竟是何缘故呢？二是我（患者）在北京服汤药，是从1978年7月12日开始，至9月20日；时值伏天，每天1剂，早中晚3次分服；有的医生对于盛暑服用如此大量热药很担心；缘类似陈规，范氏为什么敢于突破呢？建议一并作出专门课题研究总结。作为一个服用姜附的患者来说，能提出如此尖锐的问题，是否值得我们业内人士的思考呢？实践是检验真理的唯一标准。关于附子之毒性问题，随着临床用药与研究的深入，一些过去的认识都会发现有不足之处，或者有了新的认知与发现。因此，我们对于附子毒性的说法，应该重新审视，以发挥附子临床效能。 5．小结 《范中林六经辨证医案选》一书，集中地反映了范氏传承火神派学术思想之精髓，继承了张仲景和郑钦安重视阳气的学术思想，并认为：“病有万端，亦非数十条可尽，学者即在这点元气上探求盈虚出入消息，虽千万病情，亦不能出其范围”。“治之但扶其真元，内外两邪皆能绝灭……握要之法也”（郑钦安语）。由于理论上崇尚阳气，而临床上擅用大剂姜附，并对姜附的运用出神入化，范中林先生被公认为火神派医家，而“范火神”一誉当之无愧，即使被称为“火神派大家”亦非过誉。然而，范中林先生不止是擅用姜附，除此之外，值得我们学习与关注的还很多。如范氏除深受郑钦安学术影响而擅用姜附之外，先生深厚的学术功底仍在《伤寒论》上，比如其医案中都可见到仲景学术思想的影响，且病案的编排体例也是遵从伤寒六经辨证体系的。范氏潜心研究张仲景的《伤寒论》，而竭力主张“六经钤百病”的学术思想，且擅用经方，用药精准，法度严明；并妙用吐下，自制数方，注重调理。在三阴证的辨证上，范氏重视舌诊，经验独特。在辨识阴证上，有突出之处，即在寒热真假难分之际，全面审度，强调舌诊的关键意义。他就“运用四逆汤关键在于严格掌握阳虚阴盛疾病的基本要点”的第一条就是：“舌质淡白，苔润津”。他说：“其舌质淡为阴寒盛，苔黑而润滑有津，乃肾水上泛。断不可误认为阳热，实为阴寒内盛至极，虚阳外露之假象”。他这些独到认识阴证的经验，不仅丰富了郑钦安“阴证辨识”，而且对于我们学习好阴证的辨识，具有重要的临床价值与意义。 |
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