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前贤说，“读医不如读案”。学医犹学弈，医案犹弈谱；学医犹学书，医案犹古帖；学医犹演兵，阵图无一不当究。“熟读唐诗三百首，不会吟诗也会吟”，这个道理也适于读案与行医。 拍案称奇 六、再兼服药参机变（上） 蒲辅周曾治一消渴病人，口渴引饮，饮而复渴，病已半年。服滋阴清热药如六味地黄丸、玄麦甘桔汤等50余剂毫无寸功。舌苔黄腻，脉沉弱。蒲老改用茵陈四逆汤，温阳兼以利湿，一剂而渴止大半，三剂基本痊愈，以参苓白术散善后。总结本案经验，蒲老认为主要是参考前医用药之鉴：“虽舌黄口渴属热象，但服滋阴清热药50余剂无寸效，加之脉象沉弱，显见阳衰不能蒸腾水气。若果系阴亏，50余剂虽不能全好，亦必有所进展。前治者虽未见效，都是我的老师，所谓后车之鉴。” 按渴饮无度，用滋阴清热法似为正道。但蒲老从其服药50余剂毫无寸效悟出辨证有误，改从寒湿着眼，应手取效。尤可贵者，他认为“前治者虽未见效，都是我的老师，所谓后车之鉴。”重视前医之误，作为自己用药参考。《切脉规箴》曰：“诊视即毕，务在问病原，审前剂。”“审前剂”，就是务要审视前医所用方剂，作为自己重新辨证的依据，以为“后车之鉴”。 经言“诸寒之而热者取之阴，诸热之而寒者取之阳”，就是讲通过服药反应来调整用药思路的例子。 “十问歌”说，“九问旧病十问因，再兼服药参机变”，这应该是医家辨证的常规内容。名医毕竟是名医，他们在接手前医未治好的病人时，能象蒲辅周那样辨析前医用药之误，从而妙手回春，这常常是名医过人之处。下面举几个具体案例以飨读者。 1.先解“药积”后治病 清末，山西人郭某，人素迂谨，兼以经商急躁，患病胸膈满闷不食，继而气乏声微，医生以为肾虚，令服肾气丸。四五剂后转而益甚，几至昏不知人。名医王堉至其家，问系何病，答曰：成虚痨矣。王又问，手热自汗，咳嗽气喘乎？曰否。王曰：此则非虚痨也。诊其两寸尺俱平，两关皆坚而滞，而右关微带弦象，此肝木克脾土也，病由一时气滞不遂，兼发急躁，以致肝气壅塞脾胃，因而胸满不食，理宜平肝清燥。前医以桂附补之，脾胃愈塞，因之病重。乃开平胃散加山楂、麦芽消导化之。病者争曰：“我素无食积，且久不进食，君用消食药，不亦悖乎？”王笑曰：“君知平胃散为消食之药，不知君脾胃中虽无食积，却有桂附，我用平胃散非消食积，乃解药积也。药积不解，胸中终难爽快。人但知平胃散能消食积，不知亦有药积，用其消之。”病者欣然服之，越三日则胸中宽展，渐思食也。继以逍遥散理脾清肝，服五剂而病入坦途。王堉论曰：“药之为物，非五谷平和之气，利此则害彼，医士用之不当，必有诛伐无过之虑。久之，胸中混淆，病者非病病，乃药病也。”（《醉花窗医案》） 按：“人但知平胃散能消食积，不知亦有药积，用其消之。”“药积”之名目颇有意味。名医治疗疑难病症，接手之前，常已更医多人，杂药滥投，因此先要考虑药误药积，此系纠偏救误高招，“易者治病，难者治药”，为医者当多加玩味。 2. 热药治疗目红肿 明时，有菅姓妇人目眶红肿溃烂，数年间愈来愈重，百计治之不能疗，目亦近乎全盲。御医吴球诊后曰：“吾得之矣。”投以大热之药数剂，其病如失，目亦复明。问之，说道：此女人进凉药多矣，用大热之剂，则凝血复散，前药皆得奏功。（《名医续案》） 按：此病“红肿溃烂”，一般都视为热毒，前医势必多用凉药。然其“百计治之不能疗”，说明并非热证，而是寒证，从而用大热之剂取效。此等功夫，常是名医看家本事。 3.肉桂治口疮 明时，有一人患口疮久治不愈，召泗洲名医刘顺前往疗之。刘削肉桂一片令含之。其人面露难色，因口疮多属热症，肉桂乃热药也，无异于火上加油。刘顺说：口疮久不愈，因服清凉之药过多也，非此肉桂不痊，如其言果愈。(《泗洲志》) 按：前案“目眶红肿溃烂”，前医多用凉药，然其“不能疗”。断为“进凉药多矣”，故用大热之剂收效。本案“口疮久治不愈”，断为“因服清凉之药过多”所致，纠偏辨误，非用肉桂“不痊”，张景岳“探病法”曾说“正治不效宜反治”，正此意也。 此二案既或在今日，其辨证犹有借鉴意义。 |
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