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伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。(155) 柴胡桂枝干姜汤方： 柴胡半斤 桂枝三两，去皮 干姜三两 栝蒌根四两 黄岑三两 牡蛎三两，熬 甘草二两，炙 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出，便愈。 解析：本条论述伤寒误治而致邪传少阳，气化失常，津液不布的证治。 伤寒五六日，汗而复下，是为误治。太阳之邪传人少阳，故胸胁满闷。“微结”，是指少阳气机有所郁结，但势微而不甚重。由于误下之后，挫伤气机，致使气化不利，三焦水道不畅，则见小便不利；气化不津，津不上承，则见口渴；阳郁不宣，上蒸于头，则见头汗出而身无汗: 邪热进退于少阳之野，故往来寒热而心烦。邪气在三焦而不及于胃，所以不呕。本证重点在于少阳气机不和、气化失常、津液不布，所见小便不利，汗出不畅，颇像湿热之证，但口渴不呕，则知并非湿热。治疗用柴胡桂枝干姜汤，一则和解少阳枢机之邪; 二则助气化以生津液。 柴胡桂枝干美汤由小柴胡汤加减化技而成。柴胡、黄芩作为主药，仍用于清解少阳半表半里之邪:因津伤口渴而不呕，故去半夏加栝萎根，生津胜热以止烦渴:阳郁气滞，枢机不利，胸胁满微结，故去人参、大枣，加牡蛎软坚散结; 桂枝配开处，适阳化明以行元制。请药相低，可使少府物结利，气化以行，阳生津复，诸证悉愈。方后注云“初服微烦，复服汗出”，这是药后阳达津布之象，为正复邪却的反映。 根据本方的药理作用和临床实践，用之治疗少阴脾家虚寒的证候，确为对证之方。与大柴胡汤治疗少阳病而兼阳明胃家热实的证候相对比，恰有寒热虚实对照鉴别的意义。少阳不但为表里之枢，也为阴阳之枢，故邻近于大阴。当少阳病内及太阴之时，则可见脘腹胀满、便溏不调、脉缓无力等证。在临床上某些慢性开病的患者，常可见到这类证候，它既有口苦、口湖、心烦、胁痛等肝胆热都之证，又有便准、发胀、纳差等脾胃虚寒之象。由于本方寒热并用，肝脾同治，既清肝胆之热，又温牌胃之寒，故用于治疗这类寒热错杂的肝牌疾患，疗效卓著。据临床观察，有些慢性或迁延性肝炎患者，右胁放射疼痛上达肩胛，下至腰部，或见右臂与手指麻木，下午腹胀，脉弦而缓，用本方每可收效。此外，对于寒多热少之疟疾，以及口渴欲饮的糖尿病等，若见有少阳主证者，用之得当，亦可收效。 伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞭，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。(156) 解析：本条通过阳微结与纯阴结的脉证鉴别，说明少阳病气郁之时与少阴病有类似之处，并指出了其治法。 全条分三段，第一段从“伤寒五六日”至“必有表复有里也”，论阳微结的脉证。第二段，从“脉沉，亦在里也”至“故知 少阴也”，论阳微结 与 纯 阴结的鉴别。第三 段，从”可与小柴胡汤”至“得屎而解”，指出阳微结的治法。 病起自伤寒，其表未解，故微恶寒；又有心下满，口不欲食，大便硬等证，则为阳明里热已结，同时又见手足冷、头汗出，则是因表里之气不利，阳热郁结而不能宣达所致。阳不达四末，故手足冷，热不得外起，故仅头开出而周身无汗。此时，如果又见细脉，即弦细之脉，弦为少阳之主脉，则反映少阳气郁而枢机不利，可见本证既有太阳表邪不解，又有阳明热结于里，还有少阳表里之枢机不利，这种“必有表复有里”的见证，古人称为“阳微结”。所谓“阳微结”，也即阳热内结尚属轻浅，外邪犹未悉入其里之意。此即第一段的内容。 第二段采用推理辩证的方法，对阳微结与纯阴结作了鉴别比较，因为阳微结的某些表现有与纯阴结类似之处，故不可辨。如说其人脉沉，沉以候里，里为阴，而病属于纯阴结（即少阴病）的话，那么对头汗出也可理解为阳气虚微所致，但是纯阴结本属里虚寒之证，邪离三阳，其证为阴，则当无发热、恶寒等外证，而只能见到一派少阴阳虚的里寒证，故云“不得复有外证”而“悉人在里”。阳微结若与纯阴结对比，则前者为“半在里，半在外也”，即外有太阳表证，内有阳明热证。此时即使是脉见沉紧，也不能称之少阴病，所以然者，是因为阴证不得有汗，而少阴若见汗出，则多是亡阳之象。头为诸阳之会，只有阳经上行于头，而阴经不能上行头部，故今见头汗出，知是阳热内郁而不得外泄，上蒸于头所致汗出，由此可知其证并非少阴病，实为阳微结的见证。 阳微结证，虽半在表半在里，但病之关键，在于少阳枢机的郁结，故治用小柴胡汤和解少阳，疏达枢机。枢机通利，表里则和，其病可愈。若服汤后“不了了者”，即仍有不爽快的感觉，是谓里气不和，亦可有有心烦等里热见证，此因肠胃尚有热结，大便硬而不下之故、可考虑使用小剂调胃承气汤微和胃气，使大便得下则愈，故云“得屎而解”，这是第三段内容。 阳微结与纯阴结，皆为古之证候名称。前者属腑病，后者为脏病，细察脉证，辨别不难。然而通过两者的鉴别，说明阳热郁结有时可出现类似阴寒的见证，也即所谓“阳证似阴”。特别是临床常能见到的阳郁而致手足厥冷，四逆散证，若不综合全局，详审病机、反复推敲，仅凭一证之见，武断为阳虚的纯阴结而妄投温补，必将如报薪救火，后患无穷。 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞭痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（157） 半夏泻心汤方: 半夏半升，洗 黄芩 干姜 人参已上各三两 黄连一两 大枣十二枚，擎 甘草三两，炙 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。 解析：本条论述误下少阳之后，所出现的三种不同情况的证治。 伤寒五六日，出现呕而发热的少阳证，医者不用小柴胡汤和解，反以他药泻下，此犯少阳之禁，实属误治。若其人正气旺盛，证情不因误下而发生变化，柴胡证仍在者，可复与小柴胡汤。此虽经误下而病未逆变，故云“不为逆”。但正气毕竟有所耗伤，难于胜邪，服汤后因得药力相助，正复而驱邪，故发生“战汗”作解的现象。这是一种情况。 若误下后，其人证见心下满痛，按之石硬，是为结胸证。此因少阳邪热内陷人里与水饮互结而致。与前言误下太阳而成结胸，起因虽有所不同，但见证并无差异，故仍当用大陷胸汤泄热逐水破结。这是第二种情况。 第三种情况即误下后，其人证见心下满而不痛，是为诸证。宿之成因，是误下少阳之后，脾胃之气受伤所致。因牌主升、胃主降，脾胃受伤则升降失常，气机受阻不利，故发生心少阳喜呕，多是胃有痰饮而气逆，故本证亦多是气机痞塞而夹痰，故又称之为“痰气痞”。然痞之病位，又为何恰在心下？先从体表部位看，胸为阳，腹为阴，“心下”，位于胸腹之夹界，此亦为阴阳部位上下交通之处。前言少阳胁下为半表半里，是从纵向看，此言心下为半上半下，是从横向分。总之二者皆为阴阳枢纽之地。再从内在看脏腑看，脾胃皆居心下，脾脏属阴，胃腑属阳，脾胃升降失常，气机痞塞，阴阳不和，寒热错杂，故其病变亦躲在心下部位。痞之表现，既非胸闷，也非腹胀，而是自觉尽在心下有痞满堵塞之感，但按之濡软，因其并无有形之邪滞结，只不过气机痞塞之故。气机痞塞于中，胃气不降而上逆，则每见呕吐、噫气、恶心等证; 脾气不升而下陷，则每多见下利、肠鸣或大便干湿不调等证，心下痞满证属上下的极机不利，与少阳病半表半里枢机不利的胸胁苦满，病证不同，病位不同，病机也不同。故不能刻舟求剑再予小柴胡汤，所以说“柴胡不中与之”。心下痞证虽心下痞满，但按之不硬不痛，这又区别于结胸证的心下痛，按之石硬，故更不可与陷胸汤。治疗之法，只宜选用半夏泻心汤和中降逆消痞气。 半夏泻心汤与后面要介绍的生姜泻心汤、甘草泻心汤，均可谓是小柴胡汤的变方，属和解之法而主治心下痞。但三方之中，又以本方为代表方。因本证以呕吐、心下痞、大便不调为特点，而《神农本草经》言半夏“主伤寒寒热，心下坚下...胸胀，咳逆肠鸣”，既能化痰降道，又能消痞散结，故本方以半夏为君，而定名为半夏泻心汤。本方由七味药组成，实系小柴胡汤去柴胡，加黄连，以干姜易生姜而成。方中半夏、干姜辛开而温，以散脾气之寒:黄芩、黄连苦泄而寒，以降胃气之热; 人参、甘草、大枣甘温调补和脾胃，补中期，以复中焦升降功能，此即所谓“辛开苦降甘调”之法。总之，本方寒温并用、苦辛相投、攻补同施，具有和阴阳、顺升降、调虚实之功，故为和解治痞之良方。 本方治痞，早已公认无疑。但古人认为本方证属痰气痞，其内是否有痰，昔常疑之，不甚信服。后经治某四剂，因其素嗜饮酒，患心下痞，并见时时恶心呕吐、大便不调、脉弦滑、舌苔白等证，遂辨为酒湿生痰，痰浊成痞。服本方一剂后，大便泻下白色黏液甚多，心下痞塞之证即十去其七，凡四剂而痊愈。由此方信痞证多夹痰，痰去痞则消之说。 张仲最所立以半夏得心汤为首的诸心汤方实为内科治疗国病开辟了法门，临床所见单纯胃寒或明热证，均不难治，若遇寒热错杂证则较棘手，但善用诸泻心汤者，则有方可施，随手括来。现代医学所谓念慢性冒类、胃肠炎、微扬病，改族肝、胆病等疾患，常可出现这类证候，运用此法，化裁得当，多能收效。 |
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