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2014-11-19 09:33:53
丁甘仁，名泽周，为清末民初孟河四大名医之一。其临证时能融合伤寒、温病两大学说，化经方、时方于一炉。在治疗温热病时，也常常将伤寒的治疗法则贯穿其中。我们在学习丁甘仁医案时，确感其运用六经辨治湿温病特色鲜明，疗效显著，故将些许体会整理于下，以飨同道
通过学习丁甘仁医案，梳理其运用六经辨治湿温病的经验，归纳出其治疗湿温的三大特点：其一，不拘泥湿温病只限于阳明、太阴二经，而是将其扩大到六经范畴。先辨病位，再定方药，擅用合方。真正做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。其次，重视少阳、厥阴经的枢机作用，善用柴胡运转枢机。第三，经方和时方并用，经方为主，在经方基础上加用芳化、苦燥、淡渗、疏达之品以助化湿。 ［关键词］ 丁甘仁； 六经辨证；湿温病；名医经验 丁甘仁， 名泽周，为清末民初孟河四大名医之一。其临证时能融合伤寒、 温病两大学说，化经方、时方于一炉。在治疗温热病时，也常常将伤寒的治疗法则贯穿其中。我们在学习丁甘仁医案时，确感其运用六经辨治湿温病特色鲜明，疗效显著，故将些许体会整理于下，以飨同道。 湿温病是指湿热之邪侵袭人体所导致的以脾胃为病变中心的一类疾病。早在宋代朱肱《伤寒类证活人书》中就提出其治疗原则为“治在太阴，白虎加苍术汤主之” ，可见利用六经来说明本病的病变部位由来已久。清代温病名家薛生白更是指出：本病“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”的病理机制。由于湿温病缠绵难愈，且随着病人体质的不同及治疗的干预极易发生变证，因此，比较经典的“实则阳明，虚则太阴”则难以全面概括千变万化的种种临床证候
丁甘仁在深入领会前人理论的基础上，结合《伤寒论》 中六经辨证方法，并不拘泥于阳明、太阴两经，而是本着“辨病机，有是证，用是方”的原则，广泛而灵活地运用六经体系及张仲景经方辨治湿温病，丰富了湿温病的治疗方法
１ 太阳表郁， 宜宣表化湿
湿热病邪初犯人体，郁遏在表之卫阳，患者表现为恶寒，发热，身重，关节痛楚等太阳经湿郁之象。同时由于内外合邪，中焦湿困，从而出现胸闷，泛恶，纳食减少，舌苔垢腻等太阴损伤的症状。对于此种病况，丁甘仁主张采用“外开太阳之表邪，内除太阴之里湿”的表里双解之法，常常应用五苓散合平胃散加减治疗［１］１１２５ 。其中特别提出的是，桂枝与苍术两 味药物的应用：桂枝辛甘温散，既可祛除在表之邪，又可通阳化气，助人体水湿之渗利；苍术苦温燥湿，尚有一定解表之力。《湿热病篇》中第二、三条均用苍术治疗湿邪困表的证候， 特别是第三条中还明确指出了苍术皮可用于治疗有“恶寒”症状者。此二药均属温性药， 然对于表邪较重，湿邪化热尚轻之证，用之可谓恰到好处。同时方中之厚朴、陈皮疏理气机，猪苓、茯苓淡渗利湿，再配合鲜藿香、鲜佩兰芳香化浊， 故奏效显著
还需要注意的是，吴鞠通提出湿温病的治法上 有“禁汗”之说［２］ ，指出“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑 不欲言”。其实这一提法宜活看，对于湿温病湿邪已化热，且热象较明显者；或是湿温初起即投以麻、桂、羌、防等辛温发散药物，损伤心液、心气，确可出现湿邪上蒙的神志异常症状。但对于湿邪郁遏卫表，仍可以使用宣表化湿之法予以治疗，即薛生白所言：“既有不可汗之大戒，复有得汗始解之治法”。关于其遣方用药， 丁甘仁之法可资参考
２ 热重于湿， 当清解阳明
湿热病邪侵袭人体，多从口鼻而入，“直趋中道”而犯于脾胃。薛生白有言：“阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明、太阴受病。”而对于素体阳旺之人，湿热病邪会随从火化而归于阳明，从而形成了以“ 热炽阳明，湿困太阴”为基本病理特征的热邪偏重的湿温类型。由于阳明病可以分为阳明表证、阳明经证及阳明腑证，因此，丁甘仁亦将其分成数种情况分别论治
２．１ 阳明里热下利， 兼表不解
葛根、黄芩、黄连汤出自《伤寒论》第３４条：“太阳病，桂枝证，医反下之，……喘而汗出者，葛根芩连汤主之。 ”后世医家多认为其有“外散表邪，内清里热”之功［ １］１１２５ 。丁甘仁灵活将其用于治疗湿温病属于阳明里热下利， 兼有阳明表邪未解之证候者，并谓其有解肌清温、苦化湿热之功。葛根入于阳明，升清以止泄， 发表以解肌。周禹载在分析本方时指出：“舍桂枝而用葛根，取其因势达外，本腑本经之为便也”。黄芩、黄连味苦燥湿，性寒清热，诸药合用，自有利止热除之效
２．２ 阳明经热炽盛， 湿困太阴
此证临床表现为高热不退，或潮热汗多，口渴欲饮， 身重脘痞，舌红绛、苔黄微腻，脉滑而数。多见于湿温病中湿邪将要化燥，却尚未化尽之时。虽有一派阳明热盛之象， 同时尚伴有身重，脘痞，舌苔腻等湿困太阴的症状。丁甘仁认为，此证治疗重在阳明，兼顾太阴。故拟辛寒清气泄热，苦燥兼化脾湿之法， 临证时常以白虎加苍术汤［１］１１３０ 加减化裁，如口渴津 亏较甚者，常加入天花粉、芦根等生津泄热且不碍化湿之品以助膏、 知之力；如发热较重，则辅以金银花、连翘等辛凉疏达之药以透邪达表；如患者胸痞、恶心、腹胀等湿邪症状较重时，可酌加竹茹、半夏以化湿， 茯苓皮、滑石、通草淡渗利湿
２．３ 湿热积滞互结， 阳明腑实
湿温病虽有“禁下”之戒，但不可完全拘泥。当湿热与积滞结于肠道，则必须应用下法。治疗时尚分两种情况： 一种见于积滞停于肠道，尚未形成腑实，此时可以遵循叶天士“下之宜轻”的治疗方法。另一种情况则湿邪完全化燥，形成阳明腑实证候。丁甘仁指出：区别两种证候的关键在于患者脐下是否拒按。对于前者，丁甘仁常使用郁李仁、火麻仁等 药物润肠通便［１］１１３４ 。而对于后者，丁甘仁则果断的予以大承气汤攻下热积［１］１１２９ ，并谓“有形之滞得下， 则无形之邪自易散”。在丁甘仁的医案里，攻下法的及时应用，不但能够挽救许多危候，甚至可以收到“起死回生”之效。当然丁甘仁在运用芒硝、大黄攻积时亦十分注重保护胃气，中病即止，药后调理胃气。此外， 在用药的同时，还叮嘱患者要节制饮食，以防“食复”的发生。
３ 少阳厥阴， 多透达枢机
湿温病邪处于半表半里的病位常被称作邪伏膜原， 其治疗一般应用达原饮作为主方随症加减。然达原饮方中药物辛香燥烈，仅适用于表现为憎热恶寒，舌苔白腻如积粉的秽浊邪气较重的湿温病证。而对于一些湿邪不是很重的邪伏膜原证则不适宜，误用后甚至有化热之弊
丁甘仁认为，少阳为全身半表半里之部位，即膜原所在之地。因此， 对于湿邪不是很甚的邪伏膜原证候，表现为寒热往来、口苦、胸满胁痛等症状时，多从少阳论治， 常应用柴葛解肌汤加减治疗。在药物选择上，一般只选取原方中柴胡、葛根两位君药。其中柴胡行于少阳经，和解枢机；葛根乃阳明经之正药，可清阳明之热。同时减去苦寒冰伏的黄芩等药物，复加入芳香化湿之藿香、佩兰、豆卷，利湿之泽泻、六一散等，同时配合服用甘露消毒丹以解秽毒。如此配伍应用，则枢机得开，湿热得散，而病自愈
需要说明的是，丁甘仁十分重视柴胡转运枢机的作用。薛生白在《 湿热病篇》中对于湿温病中少阳与厥阴的枢机作用讲得非常清楚：“病在二经之表者，多兼少阳三焦；病在二经之里者，每兼厥阴风木。以少阳厥阴同司相火，阳明太阴湿热内郁，郁则少火皆成壮火，而表里上下充斥肆逆”。可见少阳厥阴在湿温病的发病过程中意义极为重大， 因此，在临证时， 对于湿温病缠绵不已，正虚邪恋，恶寒发热症状较为明显，且内热较甚者，多从三阳合病进行论治。常处以小柴胡汤加桂枝白虎汤加以治疗。而其中柴胡和解枢机，透达膜原，对疾病的快速痊愈功不可没。
对于邪陷厥阴证，丁甘仁亦常用柴胡转运枢机，使邪气自他经而出。如其治疗湿温三阴合病之重证，常应用桂附理中汤温脾肾之寒，同时配合小柴胡汤， 以拨动枢机，使得邪气转出阳经。还如其治疗一孕妇患湿温日久，邪入厥阴，出现肝风夹热上扰，表现为四逆、口噤、神昏等一派危候。丁甘仁不避证险，遵从“有故无殒，亦无殒也”之经旨，以四逆散加 入化痰熄风之品而收效
４ 邪入阴经， 须温阳固脱
湿温日久，缠绵难愈，湿邪留恋人体，损伤人体阳气，可引起心、脾、肾三脏之阳气衰微。故叶天士有“湿盛则阳微”之论断。由于阳气虚衰，水湿无以温化， 更易停留于体内。二者互为因果，恶性循环，常常导致危重症的出现。因此，湿温病后期阳气不足的阶段，完全可以按照伤寒太阴、少阴虚寒证进行辨治，根据“宜服四逆辈”的治疗原则，温法就成为了这一阶段的根本大法
４．１ 少阴脱证
本证型常见于患病时间太久或误用过于寒凉药物所致，往往见于湿温病的终末期。由于肾阳衰微，阴寒独盛于内，格阳于外，患者会表现身热、颧红、口干、脉数等一派假热之象。但经细致检查后，又可发现患者具有虽口干却不欲饮或喜热饮， 精神疲惫而不亢奋，小便清长且色白，舌质不红而灰，舌面扪之不干， 脉数但无力欲绝等一系列虚寒表现。因此，丁甘仁强调识证的重要性，否则寒热误判，生死在顷刻之间。在治疗上主张运用大剂参附龙牡汤以回阳、潜阳救逆，对于因阳气不足，无力推动引起之便秘 者，常加用半硫丸以通下冷积
４．２ 少阴水凌证
少阴水凌也是在湿温病后期经常出现的证候，其主要原因在于肾阳虚衰，寒水无制上犯。患者多表现为浮肿， 心悸，气短，腹满胀，小便少，舌淡苔白。丁甘仁治疗本病常从太阳、少阴经着手，认为太阳乃寒水之经，本阴而标阳；太阳与少阴互为表里，少阴为水火之脏， 本热标寒。太阳之阳不行，少阴之阴亦伤。少火不能生土，中土不健，则水湿泛滥。因此，常用五苓散合真武汤，以开达肺气，鼓动肾阳，温化
水湿；同时合入五皮饮及椒目等利水消肿之品，以标本同治，增强疗效。当然对于出现寒邪夹饮循肝经上扰，表现为干呕、烦躁者，常将吴茱萸汤合入于 内
５ 结语
综上所述，可以看出，丁甘仁运用六经辨治湿温病可谓既遵经旨，又圆机活法，方药多变。概括起来大致有三方面特点： 其一，不拘泥湿温病只限于阳明、太阴二经，而是将其扩大到六经范畴。先辨病位，再定方药，擅用合方。真正做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”；其次，重视少阳、厥阴经的枢机作用，善用柴胡运转枢机；第三，经方和时方并用，经方为主，在经方基础上加用芳化、苦燥、淡渗、疏达之品以助化湿。
再话“湿温”
湿温似乎温病派的创新，芳香化湿法也是有别伤寒的一种创新。一年前我未学习经方，未接触胡老的八纲辩六经体系前，我也是认为温病是有别于伤寒的，也屡用《温病条辩》里的三仁汤、甘露消毒丹加减化裁治疗湿温病，临床虽有些效果，（可见于我前写的文章http://www./forum.php?mod=viewthread&tid=326724）但近每用八纲辩六经分析治疗湿温病更感经方之神效。很多中医人常说，伤寒方不能疗温病，经此我觉得误也，可能只是很多人未能掌握好伤寒论的辩证方法而已。现举近日几案，虽有一叶障目 不见泰山之嫌，但录此之验案均是真实且有明确回访之案，在此供同道门参考讨论。我只是一个基层小医生，不是什么专家，请各位大师们用口水淹没我吧！！！！！
1、群婶，丈母娘家隔壁，女，56岁。我于2014-05-18晚有事上丈母娘家。邻居群婶因发热恶寒1天，在某医处输液、服药（具体不明）后仍高热不退请我一看。刻诊：病人身热烫手，但身盖一层羽绒被仍感怕冷，头痛欲裂，四肢酸重、疼痛甚，身无汗出。人烦躁不得眠，不口渴，不苦，食尚可，二便正常。舌淡红苔薄白，脉浮紧数而有力。
辩六经：太阳阳明合病
方大青龙汤：麻黄18生石膏45桂枝10杏仁10炙甘草6大枣4枚生姜3片 一剂
当晚7点多抓药回来，一剂煮两遍后混合，先服一碗。两小时后怕冷稍减，但仍无汗出，再服半碗。一小时后身微微汗出，热退身凉，不再怕冷，一夜安睡到天亮。
2014-05-19，病人诉虽无发寒热，身沉痛稍减。再服大青龙汤减麻黄为10g二剂而愈。
按：病人发热恶寒甚，身痛为太阳病，烦躁为阳明石膏证，故与大青龙汤而效。药后热退，身仍沉痛为风水郁表，故再与大青龙汤减麻黄量发越表之水气。
2、陈X松，本镇雅道村人，男，32岁，发热、咳嗽3日于2014-05-21来诊。患者诉身热、体温在38度左右，手足心尤甚，头昏，乏力，四肢酸沉，每天下午4-5时则各症状加剧，入夜后稍减。咳嗽无痰，胸闷，但咳嗽用力，入夜尤甚，咳剧胸痛。经前医肌肉注射，口服药物（具体不详）无效来诊。无畏寒，食纳差，口干欲温饮，但口淡不多饮。二便正常，喜眠多梦。舌淡胖苔干厚，脉浮细重按则弦滑有力。
辩六经：太阳阳明太阴合病
方麻杏苡甘汤合半夏厚朴汤加生石膏：麻黄10杏仁10薏苡仁30炙甘草6制水半夏20茯苓15苏子10厚朴10生姜3片生石膏45 三剂
2014-05-22下午，带其儿来我诊看时，诉药后微有汗出，热退精神可，一身轻松多了。现咳嗽有痰，痰白粘，咳嗽轻松，。病人后无来复诊，应该三剂而愈。
按：乏、四肢酸沉、脉浮细为太阳湿遏于表；发热、无恶寒、日晡所发热、舌苔干为阳明郁热于里，头昏为太阳湿遏，也为阳明热上冲；咳嗽、胸闷、食差、口淡欲温饮、舌淡胖为太阴里饮；手足心热，脉重按弦滑为里湿热加蒸。故选麻杏苡甘汤祛表之湿热，半夏厚朴汤去里之水饮，加生石膏清肃里热。
3、秋茂姆，本村人，女，61岁，发热畏寒、流涕、体痛乏力1天于2014-05-23来诊。病人于一天前吹空调后感冒，出现发热恶寒，身无汗出，鼻流清涕，全身酸痛。刻诊：测体温38.7度。起病来，食可，口淡不喜饮，二便正常，欲眠。舌滑苔白根腻，脉沉缓。
辩六经：太阳太阴合病
方麻黄加术汤：麻黄10桂枝6杏仁12炙甘草6苍术15 三剂
2014-05-24，病人来我处问药后诸症皆愈，现一身轻松，是否还要再服余下二剂。即已愈，嘱其少吃生冷之物，余下二剂不用再服。
按：发热恶寒、身无汗出、鼻流清涕、全身酸痛为太阳伤寒证；疲倦乏力、口淡不喜饮、舌滑苔白腻、脉沉缓知里有水饮；全身酸痛也当是表里之水气之共同作用；故用麻黄加术汤清表里之湿而病愈。。此病人之迅速痊愈，远出我的意料，不得不感叹经方之魅力。
4、林X楠，本镇西溪村人，男，45岁，发热4天于2014-05-23来诊。病人于4天前在高温下工作后，随发高热，于该村卫生站吃药3天（中西药皆用，具体不明）、输液1天仍时发高热来诊。刻诊：病人体温39.5度。诉每天下午则热盛，不恶寒且恶热。头昏，身沉困顿，不想动。口渴多饮，冷热皆可。诊其脉时，发现病人身热而身微有汗出。食差，眠可，小便频而黄，大便已二日未行（前大便每日一行）。舌红苔薄白，脉洪滑数。
辩六经：阳明外证
方白虎加人参以山药代粳米汤：生石膏100知母20炙甘草10淮山药20西洋参10 三剂
2014-05-26在上班路上偶遇患者在帮他人搬货，问其情况，知其一剂减，二剂诸症皆已，家里还剩一剂，现身上有力，所以能干活了。
按：病人发热、不恶寒且恶热知其热在阳明，身沉困顿是因为不得蒸蒸汗出而湿留组织。方证对应，故取捷效。
5、张X然，男，28岁，本镇三洲村人，头晕、全身酸痛、倦怠来诊。患者于天前开始出现发热、头晕、体倦，于某医处口服中西药、肌肉注射药物后，热退但仍头晕、体倦厉害来诊。刻诊：体温36.8度，手足心热，无恶寒，身微汗出而恶热。全身肌肉酸痛，双下肢尤甚，头晕重欲睡。口干但不多饮，喜温不喜冷，口苦淡，食欲不振，精神差，尿黄短，大便日一行。舌胖苔白腻，脉沉滑。
辩六经：太阳阳明太阴合病
方越婢加术汤：麻黄18生石膏45炙甘草6大枣4枚生姜3片苍术15
2014-06-01即昨日，病人打电话给我说他一朋友也和他上次感冒一样，上次的药吃了两剂后就好了，家里还剩下一剂想给他朋友服。我跟他说很多病看是相似，但很多是不一样的，最好还是带你朋友过来看下最好。
按：病人头晕、体酸痛为太阳水气郁表；手足心热为阳明系在太阴，湿热交蒸，故恶热、微汗出、尿黄短、脉沉滑；口干但不多饮，喜温不喜冷，口苦淡，食欲不振，精神差，舌胖苔白腻为病在太阴。用越婢加术汤清肃表里而病愈。
6、张X鹏，本村人，男孩，6岁，发热3天于2014-05-28来诊。患儿反复发热于镇卫生院输液3天，白天输液不发热，入夜则发热，体温多在38.5-39度间，给美林后则烧退。刻诊：患儿精神差，不想动，无发热恶寒。口渴索水饮，但饮不多，多喝、多食则易呕。食欲差，不爱吃饭。小便黄短，大便溏，日一行。舌淡红苔白厚，稍干。脉细缓，脉来尚有力。
辩六经：少阳太阴合病
方小柴胡汤合五苓散：柴胡12黄芩5党参5法夏5炙甘草3生姜2片大枣2枚桂枝3茯苓5苍术5猪苓5泽泻10 三剂
今日2014-06-02看赛龙舟时遇见其爷孙，问及情况，知药后不再发热，三剂尽而病愈。
按：患儿反复发热，精神差，多喝多饮则易呕为少阳病；食差、便溏、舌苔白厚为病在太阴。故以小柴胡汤合五苓散治之。
湿阻
湿阻是指湿邪阻滞于脾胃，引起舌苔腻为主症的疾病。多发生于夏令梅雨季节，南方或潮湿地方较为多见。
湿阻治疗的诊断要点
临床表现以全身困重乏力，胸闷腹胀，口淡纳呆等症状为特征。
舌苔为腻苔，脉象为濡脉，浮而细软。
发病多为夏令梅雨季节。
湿阻治疗的辨证分析
本证病因多由于湿邪阻滞中焦，使脾胃受病，以致精微不得输布，水湿停骤为患。若患者平时脾胃虚寒，则湿邪易从寒化，表现为湿困脾胃和脾虚湿阻，当以苦辛燥湿或健脾化湿治之；若平时胃肠积热，则湿邪易从热化，表现为湿热中阻，当以清热化湿治之。
湿阻治疗的辨证论治
湿困脾胃
【证见】 肢体困倦乏力，头重如裹，胸闷腹胀，饮食不香，口淡或有甜味。苔白腻，脉濡滑。
【治法】 苦辛燥湿。
【方药】
1．主方平胃散(陈师文等《太平惠民和剂局方》)加减 处方：苍术12克，厚朴10克，陈皮6克，藿香12克，法半夏12克，白芷10克，茯苓12克，谷芽30克，甘草6克，水煎服。
2．中成药藿香正气丸，每次1瓶，每日3次。
湿阻治疗的其他疗法
1．简便方
(1)藿香12克，茯苓15克，水煎服。适用于湿困脾胃。
(2)党参15克，白术12克，炒薏苡仁20克，水煎服。适用于脾虚湿阻。
(3)布渣叶30克，木棉花15克，水煎服。适用于湿热中阻。
2. 五绝指针疗法(周身多经脉调理加局部选穴刺激治疗)
3．预防调护
(1)脾胃素虚者，每逢夏令梅雨季节，切勿恣食生冷瓜果及油腻、肥甘之品，以防湿邪中阻。
(2)在夏令季节，饮食以清淡、易消化为宜。也可选用藿香、佩兰、荷叶及炒谷、麦芽，煎水作饮料。功效是芳香化湿，醒脾和中，具有较好的防治作用。
脾虚湿困
【证见】 四肢困重，面色萎黄，神疲乏力，脘闷腹胀，饮食无味，厌食油腻，大便稀溏。舌质淡胖，苔腻，脉濡缓。
【治法】 健脾化湿。
【方药】
1．主方六君子汤(虞抟《医学正传》)加减
处方：党参15克，茯苓12克，白术12克，法半夏12克，陈皮6克，砂仁6克(后下)，藿香12克，炒扁豆12克，谷芽30克，甘草6克。水煎服。
2．中成药香砂六君丸，每次9克，每日3次。
湿热中阻
【证见】 胸闷腹胀，口苦粘腻，不思饮食，口渴不欲饮，或有低热，尿黄。苔黄腻，脉濡数。
【治法】 清热化湿。
【方药】
1．主方甘露消毒丹(王孟英《温热经纬》)加减
处方：绵茵陈20克，滑石18克，黄芩10克，石菖蒲6克，藿香12克，连翘12克，白蔻仁6克(后下)，木通9克，布渣叶15克，射干10克，薄荷6克，金银花15克，甘草6克。水煎服。
2．中成药五花茶，每次10克，每日2次，冲服。
湿温1
湿温是由感受湿热病邪所致的急性外感热病。本病四时皆有，但多发生于雨湿较盛的夏秋季节。湿温初起以身热不扬，身重肢倦，胸闷脘痞，苔黄腻，脉缓等湿热遏阻证候为主要特点。根据好发季节及临床表现，本病与西医的伤寒、副伤寒、沙门氏菌感染、胃肠型感冒等某些病毒感染疾病相似，故以上疾病可参考湿温病进行辨证治疗。
湿温的诊断要点
本病常年可见而多发生于夏秋雨湿较盛季节。
起病较缓，初起表现为身热不扬，恶寒头重，身痛肢倦，胸闷脘痞，苔腻，脉缓等。
传变较慢，以脾胃为病变重心，常留恋气分，病势缠绵，病程较长。
病变后期，可有化燥伤阴与湿胜阳微两种不同转归。
本病应注意与暑湿相鉴别。虽然两者发病季节类同，证候表现相似，但暑湿病起病较急，初起暑热证候表现突出，兼湿证候表现为次，而湿温病起病较缓，初起湿重于热证候表现突出，两者自是不同。
湿温的辨证分析
湿温病的发生由感受湿热病邪而致。因夏秋雨湿偏盛，容易形成湿热病邪致病；或人们嗜食生冷，损伤脾胃，水湿内停，复感外邪，内外相引，并为湿热。本病所及脏腑、部位，以脾胃为重心，可外郁遏肌表，内熏肝胆，上蒙心包，中困胃肠，下注小肠，蕴结膀胱。
湿热病邪重浊粘腻，侵犯人体发病较缓，传变较慢。临床上，初起多见湿重于热，湿中蕴热，邪遏卫气分；进而湿热并重，湿热郁蒸气分，由于湿热弥漫，可波及多处脏腑、部位；湿热久恋气分，可渐化火，则出现热重于湿的证候表现。若气分湿热郁蒸日久不解，也可化燥伤阴，深入营血，出现动风、动血等危重证候；也可因湿热邪气久困，偏于湿胜，损伤阳气，而致湿胜阳微的转归。
湿温病以清热祛湿为总的治疗原则。临床上必须根据湿、热的偏盛以及病变所及脏腑、部位，辨证选方用药。至于湿热化燥伤阴，深入营血，则参考暑温病营血分病证进行辨证治疗。
湿温的辨证论治
邪遏卫气型
【证见】 恶寒，少汗，身热不扬，午后热象较显；头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞。舌尖边红，苔白腻，脉濡缓。
【治法】 芳香辛散，宣透湿热。
【方药】
1．主方藿朴夏苓汤(石芾南《医原》)
处方：藿香9克，法半夏8克，赤茯苓15克，杏仁10克，生薏苡仁18克，白蔻仁8克，猪苓12克，泽泻8克，淡豆豉9克，厚朴6克。水煎服，每日2剂，上、下午各l剂。
若湿渐化热，无恶寒，但有口渴、小便黄者，可去藿香、赤茯苓、猪苓、泽泻、淡豆豉，加滑石18克，白通草6克，竹叶10克(即成为三仁汤)。若身重体倦较甚，并见关节肌肉酸痛者，可加入秦艽10克，苍术9克。
2．中成药藿香正气丸，每次l。2瓶口服，每日3次。
3．单方验方金不换正气散(陈师文等《太平惠民和剂局方》)
处方：厚朴10克，藿香10克，半夏10克，苍术10克，陈皮6克，炙甘草8克，生姜3片，大枣4枚。水煎2次作2次服，每日2剂。
湿热郁阻膜原型
【证见】 寒热往来，寒甚热微，汗出身痛，手足沉重，胸胁胀满，恶心呕吐。舌尖边红，舌苔白厚腻浊，脉缓。
【治法】 疏利透达膜原湿浊。
【方药】
1．主方雷氏宣透膜原法(雷少逸《时病论》)方药
处方：厚朴6克，槟榔8克，草果6克，黄芩9克，藿香叶8克，法半夏8克，生姜3片，粉甘草5克。水煎服，每日2剂，上、下午各l剂。
若身热不扬、纳呆、口渴不饮或喜热饮者，可加佩兰10克，鲜荷叶9克，连翘9克，以升清化浊，透邪外泄。
2．中成药小柴胡冲剂，每次l～2包；配以藿香正气丸，每次1～2支口服，两药均以每日服用3次。
3．单方验方柴胡达原饮(俞根初《通俗伤寒论》)
处方：柴胡8克，枳壳9克，厚朴8克，青皮6克，黄芩10克，桔梗6克，草果6克，槟榔6克，荷梗9克，甘草3克。水煎2次作2次服，每日2剂。
湿热并重。交蒸蕴毒型
【证见】 发热，口渴，胸脘痞胀，肢酸倦怠，或咽喉肿痛，或身目发黄，纳呆，便溏，小便黄赤。舌红，苔黄腻，脉滑数或弦数。
【治法】 清热利湿，泄浊解毒。
【方药】
1．主方甘露消毒丹(王孟英《温热经纬》)
处方：滑石30克，绵茵陈12克，黄芩12克，石菖蒲9克，川贝母8克，木通8克，藿香9克，射干8克，连翘9克，薄荷6克，蔻仁6克。水煎服，每日2剂，上、下午各1剂。
若小便不利、渴不多饮、恶心呕吐者，可加茯苓皮10克，薏苡仁15克，竹茹9克，法半夏9克。若少腹硬满、大便不通者，可加皂荚子9克，枳实9克，寒水石20克。若咽喉肿痛甚者，加马勃9克，岗梅根30克，板蓝根20克。
2．中成药甘露消毒丸，每次9克温开水送服，每日2—3次。
3．单方验方广益汤(赖天松等《临床方剂手册》)
处方：绵茵陈30克，金钱草18克，郁金10克，柴胡10克，败酱草18克，丹参15克，板蓝根30克，茯苓25克，萆薜12克，薏苡仁25克。水煎2次作2次服，每日服2剂。适用于湿热蕴毒发黄。
湿热困郁中焦型
【证见】 发热，汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦闷，便溏色黄，小便短赤。舌红苔黄滑腻，脉滑数。
【治法】 苦辛通降，清热化湿。
【方药】
1．主方王氏连朴饮(王孟英《霍乱论》)加味
处方：川黄连8克，厚朴9克，石菖蒲9克，法半夏9克，淡豆豉9克，栀子12克，滑石20克，竹叶12克，藿香梗9克。水煎服，每日2剂。
若津伤甚而口渴多饮、小便短赤明显者，加芦根15克，天花粉15克。若湿热郁蒸外发白痦者，加薏苡仁30克。若便溏泄泻者，加火炭母15克，马齿苋15克。
2．中成药救苦丹，每次4丸，温开水送服，每日2～3次。
3．单方验方黄芩滑石汤(吴鞠通《温病条辨》)
处方：黄芩12克，滑石20克，茯苓皮12克，大腹皮8克，白蔻仁8克，通草6克，猪苓9克。水煎2次作2次服，每日2剂。
湿热酿痰，蒙蔽心包型
【证见】 身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，似清似昧，或时清时昧，时或谵语。舌红，苔黄腻，脉濡滑而数。
【治法】 清热化湿，豁痰开窍。
【方药】
1．主方菖蒲郁金汤(孟澍江《温病学》)
处方：石菖蒲9克，广郁金9克，炒栀子9克，连翘9克，木通6克，鲜竹叶9克，粉牡丹皮9克，淡竹沥12克，灯心草6克，玉枢丹1．5克(冲)。水煎服，每日2剂。
若热偏重，见有口渴、便秘、小便黄赤者，加服至宝丹2—3克。若痰浊偏重，见痰涎涌盛，或喉中痰鸣、胸闷气促者，加服苏合香丸3克。若兼见手足抽搐，或颈项强痛、牙关紧闭，或双目上视者，加地龙20克，僵蚕10克，全蝎8克。
2．中成药醒脑静注射液，以6-8毫升加入50％葡萄糖液40毫升中静脉推注，继以20毫升加人5％或10％葡萄糖液250—500毫升中静脉点滴。
3．单方验方凉膈散加减(彭胜权《岭南温病研究与I临床》)
处方：栀子15克，薄荷9克，黄芩15克，连翘12克，石菖蒲12克，郁金10克，佩兰10克，甘草3克。水煎服，每日2剂，送服苏合香丸。用于治疗湿热秽浊熏蒸，蒙蔽心包，效果显著。
热重于湿，邪从热化型
【证见】 高热，汗出，面赤气粗，口渴引饮，身重脘痞，纳呆，大便溏，小便黄。舌红，苔黄微腻，脉滑数。
【治法】 辛寒清泄胃热，苦燥兼化脾湿。
【方药】
1．主方 白虎加苍术汤(朱肱《类证活人书》)加味
处方：生石膏30克(先煎)，知母15克，粳米18克，苍术12克，佩兰12克，芦根18克，栀子12克，甘草6克。水煎服，每日2剂。
若兼恶寒者，可加香薷9克(后下)，藿香9克。若小便短赤者，加滑石30克，薏苡仁30克。大便溏泄、泻下热臭、肛门灼热者，加黄连8克，黄芩12克，火炭母25克。
2．中成药
新癀片，每次3片，每日3次；配以藿香正气丸，每次1瓶，每日3次。
3．单方验方银花白虎汤(赖天松等《临床奇效新方》)
处方：金银花25克，连翘20克，防己25克，木瓜25克，知母15克，粳米18克，石膏30克，甘草6克。水煎服，每日2剂。
邪从湿化，湿胜阳微型
【证见】 湿温病日久，身热渐退，形寒神疲，心悸，头晕，面浮肢肿，小便短少。舌淡苔白，脉沉细滑。
【治法】 温阳利水，健脾祛湿。
【方药】
1．主方真武汤(张仲景《伤寒论》)加味
处方：茯苓25克，白芍12克，生姜3片，白术9克，熟附子10克，桂枝8克，薏苡仁20克，紫苏梗9克，大枣6枚。清水800毫升煎至350毫升，分2次温服，每日1剂。
若心悸兼气促，动则喘促不宁者，加党参20克，黄芪15克。便溏而腹胀者，加苍术10克，厚朴8克。
2．中成药理中丸，每次3克，每日3次温开水送服。
3．单方验方温阳汤(赖天松等《I临床方剂手册》)
处方：熟附子12克，炙黄芪25克，党参20克，丹参20克，泽泻20克，茯苓18克，白术10克，麦冬10克，五味子6克，淫羊藿9克，炙甘草6克。水煎2次作2次服，每日1剂。
湿温的其他疗法
1．拔火罐
湿温病腹胀脘痞者，可于神阙穴拔火罐，15分钟后起罐。
2．揉摩法
湿温病脘痞胸闷欲呕者，用酒浸泡葱白(15克)及灯心草(10克)后，文火炖热，取葱白及灯心草于脘腹揉摩；冷后炖热再揉，一般10—20分钟，诸症可除。
3. 五绝指针疗法(周身多经脉调理加局部选穴刺激治疗)
4．擦浴法
湿温病持续发热者，将清水一盆煮沸后，加入柴胡、荆芥、紫苏、薄荷各25克，再煮5分钟，待水温适中，进行全身擦浴，微汗而热退。
5．饮食疗法
(1)鲜芦根薏苡仁粥：鲜芦根60-100克，薏苡仁30克，冬瓜仁25克，淡豆豉15克，粳米45克。洗净合煮为稀粥，加适量食盐调味，每日食用l～2次，用于湿温初起的辅助治疗。
(2)藿荷芦根茶：藿香10克，薄荷叶10克，鲜荷叶10克，佩兰叶8克，鲜芦根12克(洗净切碎)。共人杯中，加滚开水煽泡20分钟，分次饮服。适宜于湿温病后期，余邪未净出现的身热已退、脘中微闷、知饥不食、苔薄腻等。
湿温2
一、定义 ：
感受湿热病邪引起，多发于夏秋雨湿季节，病变以脾胃为中心，初起以湿遏卫气为证候特点的急性外感热病。
发病季节：夏末、初秋多见。但四季皆可发生。
初起证候特点：湿遏卫气。
发病特点：发病较缓，传变较慢，病势缠绵，病程较长。
二、病名沿革
1、病名首见于《难经》。
《难经·五十八难》："伤寒有五：有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病"。 其中的湿温是广义伤寒中的一种热病。
晋·王叔和论湿温为暑邪挟湿。
宋·朱肱提出湿温当用"白虎加苍术汤主之"
金元以前对湿温的认识：① 仍隶属伤寒之中；② 与暑病未作明确区分；③ 作为热病挟湿证候的辨证和治疗。
2、清·薛生白《湿热病篇》是第一部论述湿温的专著。
3、清·吴鞠通《温病条辨》立湿温为专病。至此湿温始成为一种独立的疾病。
三、范围
西医的伤寒、副伤寒、沙门氏菌属感染、某些肠道病毒感染，另外胃肠型感冒及钩体病的某些类型等也可参考本病辨治。
病 因 病 理
一、病因与发病：
外因--湿热病邪
内因--太阴内伤，湿饮停聚
薛生白《湿热病篇》："太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热"。
吴鞠通《温病条辨》："内不能运化水土之湿，外复感时令之湿"
二、病理特点：
（一）初期：湿热由口鼻、肌表直入中道，犯及脾胃，邪遏卫气；初起湿浊偏盛者，亦可有邪阻膜原证。
薛生白认为："湿热之邪，由表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九"。
薛生白《湿热病篇》："邪从上受，直驱中道，多归膜原。"
（二）中期：
1、以脾胃为病变中心，有湿偏盛或热偏盛两种表现。
薛生白曰："中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴"。
中阳偏虚--邪从湿化--湿重热轻
中阳偏旺--邪从热化--湿热并重，或热重湿轻
2、病程以留恋气分阶段为长。
3、蒙上流下，弥漫三焦，内外上下俱病出现具有气分湿热特征的多种证候
（三）后期：
1、化燥伤阴和寒化伤阳两种转归：
（1）湿重热轻者--湿胜伤阳（寒化）--湿盛阳微
（2）热重湿轻者--化燥伤阴（燥化）--深逼营血 （以大便下血最为常见，出血过多可致气随血脱）
2、脾胃虚弱，气阴两伤。
诊 治 要 点
一、诊断要点：
（1）夏秋季节发病，发热而热势难退。
（2）起病徐缓，初起恶寒发热，热势不扬，脉缓，继则热势渐升，持续难退，伴有头身重痛，胸闷脘痞，腹胀恶心欲呕，舌苔厚腻。
（3）病程较长，易发白倍，后期易出现便血。
二、辨证要点:
（1）首辨湿与热的孰轻孰重；
（2）辨邪在上、中、下三焦的部位；
（3）辨卫气营血层次 ；
（4）辨证情的虚实转化。
三、治疗原则:
总以分解湿、热，使湿去热孤为原则。
祛湿： 上焦--宣肺化湿； 清热： 上焦--轻清气热；
中焦--苦温燥湿； 中焦--苦泄热邪；
下焦--淡渗利湿。 下焦--苦寒通导。
湿热在卫气营血不同则治法各异： 卫：湿郁卫表--宣化透邪；
气：湿热在气--清化湿热；
血：化燥入血--清营凉血。
辨 证 论 治
一、湿遏卫气
【证候】 恶寒少汗，身热不扬，午后热甚，头重如裹，身重肢倦，胸闷不饥，面色淡黄，口不渴，苔白腻，脉濡缓。
【分析】 卫气同病，内外合邪，湿重热轻。
恶寒少汗--湿遏卫阳，开合失常；
身热不扬，午后热甚--湿中蕴热，热不得扬越；
头重如裹，身重肢倦，胸闷不饥
--湿邪内阻，气机失宣；
面色淡黄，口不渴，苔白腻，脉濡缓
--湿邪偏盛之象。
【治则】 芳香宣化，双解表里之湿
【方药】
（1）表湿明显者--藿朴夏苓汤《医源》
豆豉、杏仁--宣肺疏表
藿香、厚朴、半夏、白寇仁--芳香化浊，苦温燥湿
猪苓、赤苓、泽泻--渗湿泄热
（2）里湿较盛者--三仁汤《温病条辨》
杏仁--轻宣开泄肺热
寇仁、厚朴、半夏--芳化燥湿理气
薏苡仁、滑石、通草、竹叶--利湿泄热
本病初起吴鞠通提出"三禁"：禁汗、禁下、禁滋腻，即"汗之神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解"。
二、邪阻膜原
【证候】 寒热往来如疟状，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，苔白厚腻浊，或如积粉，脉缓。
【分析】 邪由上受，直趋中道，病归膜原。
寒热往来如疟状--邪正反复交争于半表半里；
寒甚热微，有汗--湿浊偏甚，阻遏阳气；
身痛，手足沉重--湿浊外郁肌肉经络；
呕逆胀满--气机失调，胃气上逆；
苔白厚腻浊，或如积粉，脉缓--邪在膜原的标志。
【治则】 疏利透达膜原湿浊
【方药】
（1）达原饮《温疫论》
厚朴、槟榔、草果--辛苦温，直达膜原，疏利湿浊；
黄芩--燥湿清热；
知母--滋有；
白芍--和血；
甘草--和中。
（2）雷氏宣透膜原法《时病论》
厚朴、槟榔、草果--辛烈温燥湿浊；
黄芩--清湿中蕴热；
藿香、半夏、生姜--攻香化湿，畅气和中；
甘草--和中
三、湿热困阻中焦
【证候】 发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦闷，便溏色黄，小便短赤，苔黄腻，脉濡数。
【分析】 湿郁化热，湿热并重，互结中焦，脾胃升降失常。
发热汗出不解--蒸湿动，湿性粘滞不易骤去；
口渴不欲多饮--热盛伤津，湿邪内阻；
脘痞呕恶，心中烦闷--湿热中阻，气机不畅；
便溏，溲赤--湿浊下迫；
苔黄腻，脉濡数--湿热并重之象。
【治则】 辛开苦降，清化湿热
【方药】 王氏连朴饮化裁《霍乱论》
黄连、栀子--苦寒，清热燥湿；
厚朴、半夏--辛苦温，燥湿理气落；
豆豉--配栀子透达蕴热；
菖蒲--芳香醒脾，助厚朴半夏芳香化浊，醒脾祛湿。
四、湿热蕴毒
【证候】 发热口渴，胸闷腹胀，肢酸倦怠，咽喉肿痛，小便黄赤，身目发黄，黄腻，脉滑数。
【分析】 湿停热聚，湿热秽浊，郁阻蕴蒸，酿而成毒，弥漫三焦，充斥气分
发热口渴--湿热并重；
咽喉肿痛--热毒上壅；
胸闷腹胀，肢酸倦怠--湿浊中阻，气机不畅；
小便黄赤--湿热蕴毒，流于下焦；
身目发黄--湿热交蒸，郁结肝胆；
苔黄腻，脉滑数--湿热并重之候。
【治则】 清热解毒化湿
【方药】 甘露消毒丹《温热经纬》
连翘、薄荷、黄芩--寒凉清热，解毒透邪；
藿香、蔻仁、菖蒲--芳香化湿避秽；
滑石、木通、茵陈--渗透湿热泪盈眶；
射干--清热利咽；
川贝--清热化痰。
五、湿热酿痰，蒙蔽心包
【证候】 身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，似清似昧，或时清时昧，时或谵语，舌苔黄腻，脉濡滑而数。
【分析】 气分湿热郁而不解，酿痰蒙蔽心包。
神识昏蒙，似清似昧/时清时昧/时有谵语--痰蒙心包，心神受扰；
身热不退，朝轻暮重--湿热蕴蒸气分；
舌苔黄腻（或白腻），脉濡滑而数--湿盛或湿热并重均可致之。
【治则】 清热化湿，豁痰开蔽
【方药】 菖蒲郁金汤《温病全书》合苏合香丸或至宝丹
菖蒲--辛温芳香开窍
郁金--辛寒行气开郁
丹皮、山栀、连翘、竹叶--清热；
木通、灯芯--导湿热下行；
竹沥--清化痰热；
紫金片--避秽化浊开蔽。
偏湿重者--温开--合苏合香丸
湿热并重者--凉开--合至宝丹
六、热炽阳明，湿困太阴
【证候】 高热汗出，面赤气粗，口渴欲饮，脘痞身重，舌苔黄微腻，脉滑数。
【分析】 湿渐化热，热重湿轻。
高热汗出，面赤气粗，渴饮脉数--阳明热盛蒸迫；
脘痞身重--湿困中焦气机不利；
舌苔黄微腻，脉滑数--热重湿轻之象。
【治则】 辛寒清泄阳明，兼化太阴脾湿
【方药】 白虎加苍术汤《类证活人书》
本方以白虎汤清阳明胃热，苍术燥太阴脾湿。
七、化燥入血
【证候】 身灼热、心烦燥扰，甚或神昏谵语，发斑或上、下出血，舌绛而干，或灼热烦燥，便下鲜血，舌质红绛。
【分析】 热重于湿，化燥伤阴，热盛动血证。
灼热、舌干绛--营血分热毒灼伤阴液；
心烦燥扰，甚或昏谵--血热扰心；
发斑或上、下出血--热甚迫血妄行；
或灼热烦燥，便下鲜血--阳明热甚，邪从燥化，深入营血，
最易损伤手阳明大肠血络。
【治则】 清营凉血解毒
【方药】 犀角地黄汤加减
可加紫草、连翘、银花、茜根等，亦可加碳类止血药。
气随血脱者--独参汤
八、湿从寒化
【证候】 脘腹胀满，大便不爽，或溏泻，食少无味，苔白腻，或白腻而滑，脉缓。
【分析】 湿盛热微，湿郁伤阳，寒湿困脾。
脘腹胀满，食少无味--气机不畅，胃失和降；
大便不爽或溏泻--脾运失职，浊湿下流；
苔白腻或白腻而滑，脉缓--寒湿困脾之象。
【治则】 温运脾阳，燥湿理气健胃。
【方药】 四加减正气散或五加减正气散《温病条辨》
九、湿胜阳微
【证候】 身冷，汗泄，胸痞，口渴，苔白腻，脉细缓。
【分析】 湿从寒化，重伤脾肾阳气
身冷--阳虚；
汗泄--卫阳不固；
胸痞--气机受困；
口渴--阳虚不能蒸化津液，津不上承；
苔白腻，脉细缓--阳虚寒湿内阻。
【治疗】 补气扶阳逐湿。
【方药】
（1）轻者--薛生白扶阳逐湿汤《湿热病篇》
人参、附子、白术、益智仁--固护元气，温肾补脾
云苓--运脾渗湿
（2）重者--真武汤《伤寒论》
十、余邪未尽
【证候】 身热已退，脘中微闷，知饥不食，苔薄腻。
【分析】 气分湿热悉减，余邪未尽。
身热已退--邪热已退；
脘中微闷，知饥不食--余湿未尽，胃气未舒，脾气未醒；
苔薄腻--余湿未尽之象。
【治则】 轻清芳化，涤除余邪
【方药】 薛氏五叶芦根汤 《湿热病篇》
藿香叶、佩兰叶、荷叶、薄荷叶、枇杷叶
-- 芳香化湿，清宣气机，醒脾和胃；
冬瓜仁、芦根--淡渗利湿，清利余邪。
胃阴虚明显者可用--薛氏加减生脉散 |
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