【原】4.　湿温

4.　湿温　

前言

本资料是我学习中医内科学的摘录笔记归纳，共摘录了七十八个病症和全部辩证的对症方剂

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从不给外人看病。自己和家里人有病.我才自己找药方治疗。我今年75岁，45岁后从没去医院

看过病，没打过针，没住过院.有病自己用中药调理就好了。发表本资料目的是为了行善积德

，供有缘人共享。

湿温是由湿热病邪引起的急性热病。初起具有身热不扬，身重肢倦，胸闷脘痞，苔日腻，脉缓等主要症状。本病起病较缓，传变较慢，病机演变虽有卫气营血的变化，但主要稽迟于气分，以脾胃为主要病变部位。临床表现具有湿、热两方面的证候。后期既有湿热化燥伤阴，又有。阳气虚衮。两种不同转归。本病四时皆有，但多发生在雨湿较多的夏秋季节。

湿温资料

　湿温是由湿热病邪引起的急性热病。初起具有身热不扬，身重肢倦，胸闷脘痞，苔日腻，脉缓等主要症状。本病起病较缓，传变较慢，病机演变虽有卫气营血的变化，但主要稽迟于气分，以脾胃为主要病变部位。临床表现具有湿、热两方面的证候。后期既有湿热化燥伤阴，又有。阳气虚衮。两种不同转归。本病四时皆有，但多发生在雨湿较多的夏秋季节。

　　湿温病名首见于《难经．五十八难》，该书将其隶属于伤寒之中，并载其脉象为。阳濡而弱，阴小而急”。晋王叔和《脉经》记载了湿温的病因证治，如提出其病因是“常伤于湿，因而中暍，湿热相薄。”，其主证为“苦两胫逆冷，腹满叉胸，头目痛苦，妄言。”指出“治在足太阴，不可发汗”．宋代朱肱《类证治人书》指出白虎加苍术汤为治疗本病的主方。金元时期对湿温的治疗仍局限在伤寒范围。迨至清代，有了本病的专著《湿热病篇》，薛生白在该书中所称的湿热证主要指湿温。吴鞠通《温病条辨》中称暑兼湿热，偏于暑之湿者为湿温。薛、吴二氏系统论述了湿温的病因病机以及辨证施治等，一直为今日所遵循。 ．

　　现代医学的伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病、流行性感冒等，有表现为湿温证候者，可参考本病辨证施治。

　　11．1 病因病理

　　湿热病邪是本病的主要致病原因。夏秋季节，天暑下逼，地湿上腾，人处气交当中，则易感受湿热病邪。如饮食失慎，损伤脾胃，运化失司，湿邪停聚，郁久化热，亦可蕴生湿热之邪。且湿热偏盛季节，脾胃功能本多呆滞，如劳倦过度或恣食生冷等，更易使脾胃受伤，导致湿邪内困，加重湿滞不运，这些是本病发生的条件。吴鞠通说：。内不能运水谷之湿，外复感时令之湿。，指出仅有外感而无内伤，或仅有内伤而无外感，皆不易形成湿温，惟。外邪入里，里湿为合。方能发病。如薛生白说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪。”

　　湿温病由于其病邪牲质的特异性，因此病机传变较之一般温热为病有所不同。因湿为阴邪，其性重浊腻滞，与热相合，蕴蒸不化，胶着难解，故本病传变较之一般温病缓慢，病程较长，往往缠绵难愈。其发展演变，一般亦不外由表入里， 由卫气而及营血，但因脾为湿土之脏，胃为水谷之海，故湿热致病多以脾胃为病变中心。正如章虚谷所说：“湿土之气同类相召，故湿热之邪始虽外受，终归脾胃。”

　　湿温初起，以邪遏卫气为主要病理变化。湿热病邪抑郁肌表则见头痛恶寒，身重疼痛，身热不扬等卫分证；脾胃受伤，运化失常，湿邪停聚，阻遏气机，则见胸闷脘痞，舌苔厚腻等气分证。因湿属阴邪，化热较慢，故初起一般病势不盛，随着气分湿热证的加重，卫分见症随之消失。气分湿热留恋，其初起阶段，．虽湿中蕴热，但多见湿重热轻证。其病变渐趋于中焦脾胃。但中气的盛衰，决定着湿热的转化，薛生白说：。中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。。即指素体中阳偏旺者，则邪从热化而病变偏于阳明胃，素体中阳偏虚者，则邪从湿化而病变偏于太阴脾。病在太阴者，则湿重热轻，病在阳明者，则湿轻热重。本病湿热郁蒸气分，虽然以中焦脾胃的病变为主，但湿邪有蒙上流下的特性，故又能弥漫三焦，波及其它脏腑L＼如湿热郁蒸，蒙蔽于上，清窍壅塞，则引起神志昏昧；如湿邪下注小肠，蕴结膀胱，则致小便不利；湿热内蕴肝胆，则身目俱黄；湿热外蒸肌腠，则发白痞等。湿热郁阻中焦日久，其热偏盛者，易耗损阴津；其湿偏盛者，易损伤阳气。本病经过顺利者，病变可停留于气分而不再发展。在湿热消解时，或有胃气未醒，．或有脾虚不运，至正气渐复，或经适当调治则逐渐痊愈；若感邪严重，湿热化燥化火，即可深逼营血，除有斑疹、昏谵等营血分一般见证外，多见肠络损伤之便血，甚至因气随血脱而阳气外亡。此外，亦有因湿困日久，阳气受损而致肾阳虚衰水湿内停的变症，此时其证治可参内科心悸、水肿等有关疾病。

　　11．2 诊断要点

　　①发病季节多见于夏秋。

　　②起病较缓，初起虽有恶寒发热，但热势不扬，并且头身重痛，胸闷脘痞，舌苔垢腻，脉濡缓等。

　　⑧传变较慢，病势缠绵，故病程较长。其中以湿热留恋气分阶段较长。

　　④病程中易见白痦；后期可见便血的严重证候。 ’

　　⑤暑温挟湿多与本病酷似，暑温起病急骤，初起以高热、口渴、大汗、心烦、脉洪数等暑热炽盛证侯为主，此时虽可兼挟湿邪，但仍以暑热证候为突出。湿温初起，一般表现为湿邪偏盛证，迨至湿渐化热，才演变为湿热俱盛或热偏盛证。故两者自是不同。

　　113辨证论治

　　本病系湿中蕴热，蒸酿为患．尤以气分湿热蕴蒸临床证候更为复杂多样，故应注重气分病证的辨证施治。辨证方面，首先在于分辨湿热之偏癌程度，其次应辨别病变所属部位；在治疗方面，注重分解湿热，湿去热孤则易消解。分解湿热的方法，随湿热多少、病变部位而异。初起卫气同病，湿邪偏盛者，宜芳香透表里之湿；邪在中焦，湿浊偏盛，湿中蕴热者，宜以苦温开泄为主，适当佐以清热；迨至湿邪化热，热势转盛，成湿热俱盛者，宜苦辛通降，化湿清热并进；若至热重于湿时，以清热为主，酌情兼化湿邪。湿邪注下，泌别失司，则以淡渗利湿为治，尽速为湿邪寻求出路。总之，正如吴鞠通说：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，要在详审湿热之多少，合理应用祛湿与清热两大方法。一旦湿热完全化燥化火，治疗则与一般温病相同。如热炽阳明气分，则治以清热生津；腑实燥结，治以通腑泄热；热入营血，损伤肠道血络而致大便下血，治宜凉血止血。如因下血过多而导致气随血脱时，又当急予补气固脱之品，及至脱回血止，再按病机所在辨证施治。本病恢复期阶段，余邪未净气机未畅者，可酌予清泄余邪、宜畅气机之品；若病邪已解而胃气未醒或脾运不健时，则须根据具体情况投以醒胃健脾之品以善其后。

　　11．3．1 湿重子热证冶

　　11。3．1。1 邪遏卫气

　　[症状] 恶寒少汗，身热不扬，午后热象较显，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，苔白腻，脉濡缓。

　　本证为卫气同病，内外合邪之候，既有湿郁卫分之表证，又有湿遏气机之里证。肺主气而属卫，卫受湿郁则肺气失于宜发，腠理开合失于正常，故见恶寒而少汗。热处湿中，为湿所遏，故虽发热而身热不扬。湿热交蒸其发热较午前为明显。湿郁卫表，清阳被阻，则头重如裹。湿性重着，客于肌表，故身重肢倦。至于湿遏气机之里证．主要表现胸闷脘痞，舌苔白腻，脉象濡缓等。因湿阻气分，气机失于宣展，故胸闷脘痞。里湿偏盛上泛于舌。故见舌苔白腻，脉象濡缓为湿邪阻滞的征象。总之，上述表现为湿温初起，湿遏卫气的湿重热轻证。。

　　本证发热恶寒，头痛少汗，有类风寒表证，但脉不浮紧，项不强痛，且有胸Q2痞闷等湿阻见症，可资鉴别。本证胸闷脘痞，有似食滞见症，但无嗳腐食臭，亦可鉴别。本证午后热甚，状若阴虚，但无五心烦热，无舌红少苔，可作鉴别。

　　[治法] 芳香辛散，宜化表里湿邪。

　　[方药] 藿朴夏苓汤(《医原》)

　　藿香二钱 半夏一钱半 赤苓三钱 杏仁三钱 生薏仁四钱 蔻仁六分 猪苓钱半 泽泻钱半 淡豆豉三钱 厚朴一钱 ，

　　三仁汤(《温病条辨》) 、 、

　　杏仁五钱 飞滑石六钱 白通草二钱 白蔻仁二钱 竹叶二钱 厚朴二钱 生苡仁六 钱半夏五钱 、 ．

　　甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。 ． ．

　　本证卫气同病，故以藿朴夏苓汤宣化表里之湿。本方用淡豆豉、杏仁宜肺疏表。肺气宣化，则湿随气化；藿香：厚朴、半夏、蔻仁芳香化浊，燥湿理气。使里湿除而气机得畅；猪苓、赤苓、泽泻淡渗利湿，为湿邪寻求出路。石芾南说：“湿去气通，布津于外，自然汗解”。本方集芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿于一方， 以使表里之湿内外分解。

　　三仁汤用杏仁轻宜肺气；白蔻仁、厚朴、半夏芳香化浊、燥湿理气；生苡仁、白通草、飞滑石淡渗利湿；合用竹叶以轻清宜透郁热。吴鞠通说：“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”

　　以上两方，均有开上、畅中、渗下作用，能宜化表里之湿而用于邪遏卫气证。其中藿朴夏苓汤因有豆豉、藿香疏表透卫，故用于湿邪偏于卫表而化热尚不明显者为宜；三仁汤因有竹叶、滑石能泄湿中之热，故用于湿渐化热者为宜。

　　本病初起忌用辛温发汗、苦寒攻下、滋养阴液等。若见头痛恶寒身重疼痛误作伤寒而发汗，则湿随辛温发表之药蒸腾上逆，遂蒙蔽清窍；若见胸闷脘痞，以为积滞而攻下，则损伤脾胃之阳气而致脾气下陷；若见午后热增，以为阴虚而滋润之，则使湿邪滞着不化，病情迁延难愈。故吴鞠通说：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解”。即指出了湿温病初起治疗的三大禁忌。

　　11。3。1．2 邪阻膜原

　　(症状] 寒热往来，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊，脉缓。

　　膜原外通肌肉，内近胃腑，为主焦之门户，实一身之半表半里。湿热秽浊郁伏膜原．阻遏阳气，不能布达肌表而恶寒，至阳气渐积，郁极而通，则恶寒消失而见发热汗出。邪正反复交争，故寒热往来起伏。因湿浊偏盛，阳气受郁，故恶寒较甚而发热则微。膜原湿邪，外渍肌肉，则见手足沉重，肢体疼痛。秽浊内阻，气机失调，胃气上逆，故呕逆胀满。舌苔白厚腻浊，脉缓均为湿浊偏盛的征象。 ．

　　本证见寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，均系湿邪困遏阳气郁而不伸的表现，此与伤寒寒 邪束表，恶寒身痛而无汗者截然不同。

　　(治法] 疏利透达膜原湿浊

　　[方药] 雷氏宣透膜原法(《时病论》)

　　厚朴一钱(姜制) 槟榔一钱五分 草果仁八分(煨) 黄芩一钱(酒炒) 粉甘草五分 藿香叶一钱 半夏一钱五分(姜制)

　　加生姜二片为引。

　　本证湿浊郁闭较甚，非一般化湿之剂所能为功，须投以疏利透达之法，以开达湿浊之邪，

　 本方系从吴又可达原饮化裁而来。方用厚朴、槟榔、草果直达膜原，开泄透达盘踞之湿浊；辅以藿香、半夏、生姜助畅气化湿之效；佐黄芩清湿中之蕴热；甘草为和中之用。阳虚体寒者，加老蔻、干姜以破阴化湿。阴亏阳亢者，本方则须慎用。本方药偏温燥，临床应用须适可而止，一旦湿开热透．热势转甚，即应转手清化。否则反助热势，劫伤阴津，而致痉厥之变。

　　11．3．1。3 湿困中焦 ．

　　[症状] 身热不扬，脘痞腹胀，恶心欲吐，口不渴或渴而不欲饮或渴喜热饮，大便溏泄，小便混浊，苔白腻，脉濡缓。

　　本证因湿浊偏盛，困阻中焦，脾胃升降失司所致。湿热病邪可直犯中焦，膜原湿浊亦可传归脾胃，章虚谷说：。始受于膜原，终归于脾胃。。脾受湿困，气机失于展化，则见脘痞腹胀。

　　湿阻于内，故口不渴。若湿阻清阳，津液失于上布，则口渴，但多渴不欲饮，或喜热饮。湿浊趋下，则大便溏泄。因脾气升运受阻，胃气失于和降，故浊气上逆而见恶心呕吐。苔白腻、脉濡缓，为湿邪偏重的征象．至于身热不扬，则为湿中蕴热，热为湿遏所引起。

　　[治法) 燥湿化浊

　　(方药] 雷氏芳香化浊法(《时病论》)

　　藿香叶一钱 佩兰叶一钱 陈广皮一钱五分 制半夏一钱五分 大腹皮一钱(酒洗) 厚朴八分(姜汁炒)

　　加鲜荷叶三钱为引

　　本证因湿浊偏盛，故用藿香、佩兰芳香化浊；湿遏气机，故以半夏、陈皮、厚朴、腹皮燥湿理气；清气不升，故使以鲜荷叶升清，并泄湿中之热。总之，重在温运化湿。本证系湿中蕴热，不可早投寒凉而闭郁湿浊。如章虚谷说：“三焦升降之气，由脾鼓运。中焦和则上下气顺，脾气弱则湿自内生。湿盛而脾不健运，浊壅不行，自觉闷极。虽有热邪，其内湿盛，而舌苔不燥。当先开泄其湿，而后清热，不可投寒凉，以闭其湿也”。

　　11。3．1．4 湿浊蒙上， 泌别失职

　　(症状) 热蒸头胀，呕逆神迷，小便不通，渴不多饮，舌苔白腻。

　　本证系中焦湿浊久困所致之蒙上流下证。如薛生白说：“湿多热少则蒙上流下”。湿阻中焦，脾胃升降失司，则恶心呕吐；热为湿遏，蒸郁而蒙蔽于上，清阳受阻，清窍被蒙故见热蒸头胀、神识昏迷；湿浊注下，泌别失司，则小便不通；湿浊偏盛，则渴不多饮、舌苔白腻。

　　(治法 先予芳香开窍，继进淡渗分科。

　　(方药] 先与苏合香丸芳香开蔽、通窍苏神，继进茯苓皮汤淡渗除湿。

苏合香丸(《和剂局方》)

　　白术 青木香 乌犀屑 香附子炒去毛 朱砂 诃黎勒 白檀香 安息香别为末，用无灰酒一升熬膏 沉香 麝香研 丁香 荜茇各二两 龙脑研 苏合香油入安息香膏内 熏陆香(即乳香)别研各一两

　　 上药除苏合香油外，均研成极细粉末和匀，然后将苏合香油用白蜜适量(微温)调匀拌入药粉内，加炼蜜制成药丸。 ．

　　茯苓皮汤(《温病条辨》)

　　茯苓皮五钱 生苡仁五钱 猪苓三钱 大腹皮三钱 白通草三钱 淡竹叶二钱

　　　水八杯，煮取三杯，分三次服。 。 、

　　方以猪苓、茯苓皮、薏仁、通草、淡竹叶淡渗和湿，大腹皮理气化湿，以使小便通行，湿浊 下泄。

　　11．3 1．5 湿阻肠遭，传导失司

　　[症状) 神识如蒙，少腹硬满，大便不通，苔垢腻。

　　此证系湿温久羁，肠道湿郁气绪，传导失常所致。湿热久郁，肠道气机痹阻，故少腹硬满、大便不通。但非燥粪搏结，故虽硬满，而很少疼痛，且无潮热及焦燥黄厚之苔。因湿邪弥漫、蔽郁清窍，故神识如蒙，但非热入心包，故意识尚有清楚之时。苔垢腻是湿邪偏盛的征象。

　　(治法 直通气机．清化湿浊。 。

　　[方药] 宣清导浊汤(《温病条辨})． 、

　　猪苓五钱 茯苓五钱 寒水石六钱 晚蚕砂四钱 皂荚子三钱。 ：

水五杯，煮成二杯，分二次服，以大便通快为度。

　　本方用晚蚕砂化肠道湿浊。皂荚子宣通肠遭气机，以猪苓、茯苓、寒水石利湿清热。一以逐有形之湿，一以化无形之气，迨浊化气畅，则大便自通。总之，本证系湿郁气结．与肠腑燥结自是不同，故不宜苦寒攻逐为治。

　　11．8。2 湿热并重证治 ，

　　11．3．2．1 湿热蕴毒

　　[症状] 发热口渴，胸痞腹胀，肢痰倦怠，咽肿溺赤，或身目发黄，苔黄而腻。

　　本证为湿热交蒸，酿成热毒，充斥气分所致。热毒伤津，则见发热口渴；热毒上壅，则咽喉肿痛；湿热下蕴，则小便色赤；湿邪阻滞，气机受困，则见胸痞腹胀，肢痰倦怠；若湿热交蒸，胆汁外溢，则兼见身目发黄。舌苔黄腻是湿热蕴阻的征象。 '

　　(治法) 解毒化湿 ，、 ．

　　[方药] 甘露消毒丹(引《温热经纬》)

　　飞滑石十五两 绵茵陈十一两．淡黄芩十两 石菖蒲六两 川贝母，木通各五两 藿香 射干 连翘 薄荷 蔻仁各四两

　　各药晒燥，生研极细(见火则药性变热)。每服三钱，开水调服，日二次。或以神曲糊丸，如弹子大，开水化服亦可。 ．

　　本证因湿热交蒸而热势偏胜，故本方选用黄芩、连翘、薄荷清热透邪；湿热蕴毒、咽喉肿痛，故以射干、川贝解毒利咽；湿邪未化，阻于气分，故用藿香、蔻仁、石菖蒲芳香化浊；下焦湿热蕴结，小便不利，故以茵陈、滑石、木适利湿泄热。本方又名普济解毒丹。王盂英说：“此治湿温时疫之主方也”。

　　11．3．2．2 湿热中阻

　　[症状) 发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦闷，便溏色黄，小溲短赤，苔黄滑腻，脉象濡数。

　　本证为湿热俱盛，相互交蒸于中焦脾胃，多见于湿温病湿渐化热的过程中。里热偏盛，证见发热，汗出，口渴，心中烦闷，小溲短赤等。因湿热胶着留连，虽有相蒸之汗但热势不能因汗而退，热盛津伤则小便短赤；津不能上承则口渴，因内有湿邪所阻，故所饮不多，邪热扰心则心烦，因兼湿邪郁闭，故烦而且闷。里有湿阻，湿郁气机则脘痞呕恶；脾失升运，湿邪流下，故见大便溏薄。此外，苔腻色黄、脉濡而数，皆为湿热俱盛的征象。

　　[治法) 苦辛开降

　　(方药) 王氏连朴饮(《霍乱论》)

　　川连一钱 厚朴二钱 石菖蒲一钱 醋炒半夏一钱 淡豆豉三钱 炒山栀三钱

　　本方以黄连，山栀苦泄里热，厚朴、半夏开泄脾湿．苦辛并进，共奏分解湿热之效。同时用豆鼓宣透蕴热，菖蒲芳香化浊。若湿热郁蒸肌表，外发白痞，可加竹叶、薏苡仁，以增透热渗湿之效。若津伤较甚而口渴、小便短赤显著者，可加芦根等生津之品。

　　11．3。2．3 湿热酿痰， 蒙蔽心包

　　(症状) 身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，似清似昧或时清时昧，时或谵语，舌苔黄腻，脉濡滑而数。

　　本证为气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽心包络所致。心包为痰湿所蒙，心神受其蔽扰，故见神识昏蒙，如似清似昧或时清时昧等。气分湿热蕴蒸，故身热不退，朝轻暮重。舌苔黄腻，脉象濡滑而数，均为热邪偏盛的征象。但本证有时亦可表现为以湿浊偏甚为主者，则其舌苔多见垢腻而色白，脉濡而不数。湿热酿痰蒙蔽心包与热闭心包，均以神志异常为主要表现，但：者是性质不同的两种临床类型，应注意鉴别。前者为湿热酿痰，包络受其蒙蔽，后者为热邪内陷，机窍受其阻塞；前者病在气分，后者已入营血；前者神志为痰湿蒙蔽而呈昏蒙，后者心神为热邪逼扰而神昏谵妄，兼见灼热肢厥；前者湿热熏蒸，上泛于舌而苔黄腻，后者营血受灼而舌质红绛。正如石芾南说：“前系舌苔黄腻，湿热明征，此系舌赤无苔，伤阴确据”。

　　[治法) 清热化湿，豁痰开蔽。

　　(方药) 菖蒲郁金汤(《温病全书，) ．

　　石菖蒲三钱 广郁金二钱 炒山栀三钱 青连翘二钱 细木通一钱半 鲜竹叶三钱 粉丹皮三钱 淡竹沥五钱 灯芯二钱 紫金片(即玉枢丹)五分

　　至宝丹(方见风温章)

　　苏合香丸(方见前)

　　菖蒲郁金汤用山栀、连翘、丹皮、竹叶等清泄湿中之蕴热。以莒蒲、郁金、竹沥、玉枢丹等化湿豁痰，开蔽苏神．并以木通、灯芯导湿热下行。在临床运用时，可根据痰热、湿浊偏盛，而酌情分别应用至宝丹或苏合香丸：如热偏重者加服至宝丹；痰浊偏盛者送服苏合香丸。并见痉厥者，兼以息风止痉，可加用全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等．

　　11．3．8 热重于温证治

　　[症状) 高热汗出，面赤气粗，口渴欲饮，身重脘痞，苔黄微腻，脉象滑数。

　　本证为湿邪渐化热而成热重湿轻之候，其病机是阳明热炽。兼太阴脾湿未化。高热汗出，口渴欲饮，面赤气粗，皆为阳明热盛，里热蒸迫的表现；兼湿困太阴，故身重脘痞。苔黄微腻，脉象滑数，为热重于湿的征象。

　　[治法] 辛寒清泄胃热，苦燥兼化脾8一

　　[方药] 白虎加苍术汤(方见暑温章) ．

　　本证以阳明热盛为主，故主以辛寒之白虎汤大清胃热，又兼太阴脾湿，故加苍术燥之。如热郁化火、津伤不甚者，黄连、黄芩等苦寒泻火之品亦可加入。

　　11。3．4化燥入血证治

　　113。4。1 伤络便血 ． 。

　　[症状] 灼热烦躁，便下鲜血，舌质红绛。

　　本证系湿邪化燥，热邪化火，侵入血分，损伤肠络，迫血下行所致。因此，以便下鲜血为特点。同时有血分热毒炽盛，营阴受损的表现．如灼热烦躁，舌质红绛等。

　　[治法] 凉血解毒止血

　　[方药] 犀角地黄汤(方见春温章) 、

　　本证病势危急，应及时救治，薛生白说：“大进凉血解毒之剂，以救阴而泄邪，邪解而血自止矣”。

　　犀角地黄汤功专凉血解毒，临床运用可加入紫珠草、地榆炭、侧柏炭、茜根等以助止血之效。 ．

　　11。3．4．2 气随血脱

　　[症状] 便血不止，面色苍白，汗出肢冷，舌淡无华．脉象微细。

　　本证多由上证发展而来。．肠络受损，便血过多，则气随血脱。因气为血之帅，血为气之母，气摄血，血载气，便血过多，故气随血脱。气脱不能摄纳，则骤然出血不止。血脱而气失附丽，则阳气暴脱，症见体温骤降，汗出肢冷，面色苍白，脉象细微等。

　　[治法] 益气固脱

　　[方药] 独参汤(引《十药神书》)

　　人参二两去芦

　　每服水二盏，枣五枚煎一盏，细呷之。

　　本证病势危急凶险，常因气脱阳亡而毙于倾刻，故首当益气固脱，急用独参汤频频送服。

人参能固护元气，气复血摄，便血即可控制。

　　元气回复，危象解除后，应再根据具体病情，随证施治。一般而言，此时多见脾胃虚寒，阴血亏虚的征象。如面色挄白，四肢欠温，倦怠乏力，仍有少量便血，舌淡无华，脉缓无力等。

　　治宜温补脾肾，养血止血，可用黄土汤。 ．

　　黄土汤(《金匮要略》)

　　甘草 干地黄 白术 附子(炮) 阿胶 黄芩各三两 灶中黄土半斤

　　本方以白术、黄土、附子温阳健脾。因脾能统血，脾健则血能统摄而渐止。阿胶、地黄滋阴养血。黄芩苦寒坚阴，兼清肠道余热，且防术、附之过于燥热。甘草调和诸药。总之，本方寒热并用，润燥共济，扶阳而不伤阴，益阴而不损阳，能收到气复血止，阴生阳长之效。

　　11．8．5 余邪未净证治 ．

　　[症状] 身热已退，脘中微闷，知饥不食，苔薄腻。 、 ．

　　本证见于湿温之恢复期，因热邪已退，故一般不发热。惟余湿未净，胃气不舒，脾气未醒，故觉脘中微闷，知饥不食。舌苔薄腻是余邪未净的征象。

　　[治法] 轻清芳化，涤除余邪。

　　(方药] 薛氏五叶芦根汤(《温热经纬》) ．

藿香叶 薄荷叶 鲜荷叶 枇杷叶 佩兰叶 芦根 冬瓜仁　　　　　　

　　本方用藿香叶、佩兰叶、鲜荷叶芳香化湿，醒脾舒胃；并用薄荷叶、枇杷叶、冬瓜仁、芦根等轻清透泄余热，清化未净湿热。薛生白说；。此湿热已解，余邪蒙蔽清阳，胃气不舒，宜用极轻清之品以宣上焦阳气，若投味重之荆，是与病情不相涉矣。。

　 此外，若湿从热化，燥伤胃阴，其治疗与风温基本相同。 ．

　　11。4 小结

　　湿温是由湿热病邪引起的外感热病，多发于夏秋季节。临床以发病较缓，传变较慢，病势缠绵，病程较长，脾胃证候显著为主耍特点。本病的发生内因于太阴受伤，湿邪停聚，外因于感受湿热病邪，内外合邪湿温即可发生。因湿为土之气，脾胃同属中土，湿土之气同类相召，故湿温以脾胃为主要病变部位。湿热的转化随中气的虚实而异：中阳较虚者，则病变偏于太阴脾；中阳偏旺者，则病变偏于阳明胃。前者多表现为湿偏盛证，后者则表现为热偏盛证。

　　在辨证时，要注意分辨湿热偏盛程度以及病变所在部位。湿温的治疗，在于使湿热分解，或以化湿为主，或清热化湿并进，或以清热为主。以化湿为主者，主治湿偏盛诸症。如湿温初起，卫气同病，宜宜化表里之湿；，湿浊郁伏膜原，以疏利透达为治；湿困中焦，脾胃升降失司，宜燥湿化浊，不可早投寒凉遏之；、湿邪注下，泌别失职，应尽速为湿邪寻求出路，治以淡渗利尿为主；：肠腑湿郁气结，宜宜清导浊等。以清热化湿并进者，主治湿热俱盛诸症。如湿热蕴毒，穴清热解毒兼以化湿；湿热俱盛而中阻脾胃，宜苦辛通降，分解湿热；湿热酿痰，蒙蔽心包，宜清热化湿，豁痰开蔽等。若属热重于湿者，当以清泄阳明为主，兼化太阴脾湿。本病营血分的治疗与风温等病基本相同，惟宜注意湿邪是否燥化，若气分尚有未尽之湿邪，虽然热邪已深入营血，亦不宜纯用凉润，否则有恋邪之弊。湿温便血，是血分病变的严重证候之一，宜凉血解毒止血，若见阳气随阴血外脱，则宜益气摄血，固脱回阳。湿温恢复期，邪热渐退而余邪未净，当予轻清芳化，涤除余邪。

　　刘河间《素问病机气宜保命集．病机论》：治湿之法，不利小便，非其治也。

　　喻嘉言《医门法律．三气诸方．律十一条》：凡治湿病，禁发其汗，而阳郁者不微汗之，转致伤人，医之过也。 、

　　又云：湿家不可发汗，以身本多汗，易致亡阳．故湿温之证，误发其汗，名曰重暍，此为医之所杀，古律垂戒深矣。其久冒风凉，恣食生冷，乃至以水灌汗，遏抑其阳者，不微汗之，病无从解。《内经》谓：当暑汗不出者，秋风成疟，亦其一也不当汗者反发其汗，当微汗者全不取汗，因噎废食，此之谓也。

　　又云：凡治湿病，当利小便，而阳虚者一概利之，转至杀人，医之罪也。

　　又云：湿家当利小便，此大法也，而真阳素虚之人，汗出小便滴沥，正泉竭而阳欲出亡之象，若以为湿热，恣胆利之，真阳无水维附，顷刻脱离而死矣。此法所不禁中之大禁也。

　　叶天士《临证指南医案．湿》华蚰云按：今观先生治法，若湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也；若脾阳不运．湿滞中焦者，用术、朴、姜、半之属，以温运之，以苓、泽、腹皮、滑石等渗泄之，亦犹低宏湿处，必得烈日晒之，或以刚燥之土培之，或开沟渠以泄之耳。其用药总以苦辛寒治湿热， 以苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之。……甘酸腻浊，在所不用。 ．

　　何廉臣《重订广温热论。湿火之证治》；湿多者湿重于热也，其病多发于太阴肺脾。其舌苔必白腻，或白滑而厚，或白苔带灰兼粘腻浮滑，或白带黑点面粘腻，或兼黑纹而粘腻．。甚或舌苔满布，厚如积粉，板贴不松。脉息模糊不清，或沉细似伏，断续不匀。神多沉困嗜睡，证必凛凛恶寒，甚而足冷，头目胀痛，昏重，如裹如蒙，身痛不能屈伸，身重不能转侧；肢节肌肉疼而且烦，腿足痛而且酸，胸膈痞满，渴不引饮，或竟不渴，午后寒热，状若阴虚，小便短涩黄热，大便溏而不爽甚或水泻。治法以轻开肺气为主。肺主一身之气，肺气化则脾湿自化，即有兼邪，亦与之俱化，宜用藿朴夏苓汤，体轻而味辛淡者治之，启上闸开支河，导湿下行，以为出路，湿去气通，布津于外，．自然汗解。 、

　　又云：热多者热重于湿也，其病多发于阳明胃肠。热绪在里，由中蒸上，此时气分邪热郁遏灼津，尚未郁结血分，其舌苔必黄腻，舌之边尖红紫欠津，或底白罩黄混浊不清，或纯黄少白，或黄色燥刺，或胎白底绛，或黄中带黑、浮滑粘腻，或白苔渐黄而灰黑，伏邪重者胎亦厚且满，板贴不松，脉息数滞不调。症必神烦口渴，渴不引饮，甚则耳聋干呕，面色红黄黑混，口气秽浊。余则前论诸症或现或不现，但必胸腹热满，按之灼手，甚或按之作痛。宜用枳实栀豉合小陷胸汤加连翘、茵陈之清芬，姜汁炒子芩、木通之苦辛，内通外达，表里两彻，使伏邪从汗利而双解。渐欲化燥，渴甚脉大，气粗而逆者，重加石膏、知母清肺气而滋化源，惟芦根、灯芯尤宜多用(先煎代水)，轻清甘淡，泄热化湿，下行从膀胱而解，外达从白痦而解，或斑疹齐发而解。至于传变，凡胃家湿热郁蒸肺气．致肺气不能敷布水精，外达下行，必见烦渴、多汗、斑疹、停饮、发黄等证。

　　何廉臣《全国名医验案类编》按：湿温之为病，有湿遏热伏者，有湿重热轻者，有湿轻热重者，有湿热并重者，有湿热俱轻者，且有挟痰、挟水、挟食、挟气、挟瘀者。临证之时，首要辨明湿与温之孰轻孰重，有无兼挟，然后对证发药，随机策应，庶可用药当而确收成效焉。

　　[病案举例] ． 、

　　湿温湿重于热(录自《张聿青医案》)

　　张左，湿温旬曰，烦热无汗，赤疹隐约不透，胸次窒闷异常，咳不扬爽，时常谵语，烦渴不欲饮，饮喜极沸之汤，脉数细滑，苔白心黄，近根厚掯。此由无形之邪，有形之湿，相持不化，邪虽欲泄，而里湿郁结，则表气不能外通，所以疏之汗之，而疹汗仍不能畅。热与湿交蒸，胸中清旷之地，遂如云雾之乡，神机转至弥漫，深恐湿蒸为痰，内蒙昏痉。

　　三仁汤去滑石 川朴 竹叶 加豆豉 橘红 郁金 枳壳 菖蒲 佛手 '

　　二诊：昨进辛宣淡化，上焦之气分稍开，熏蒸之热势较缓，神识沉迷转清，谵语抽搐已定，烦闷亦得略松，舌苔较退，但气时上冲，冲则咳逆，脉数糊滑。良以郁蒸稍解，而邪湿之势尚在极甚之时，虽有退机，犹不足济。肺胃被蒸，气难下降，所以气冲欲咳仍未俱减也。前法之中，再参疏肺下气． ：

　　甜葶苈 通草 光杏仁 制半夏 冬瓜子 广郁金 薄橘红 滑石块 炒枳壳 枇杷叶　桔梗　竹茹

　　三诊：胸闷懊烦，气冲咳逆，次第减轻，咯吐之痰亦觉爽利，舌苔亦得大化，但脉仍不扬。其肺胃之间尚是熏蒸之地，表不得越，邪无出路，还难恃为稳定也。 ．

　　光杏仁　广郁金 淡黄芩 桑叶 甜葶苈 桔梗 白蔻仁 生苡仁 制半夏 炒香豆豉 橘红 枇

杷叶

　　四诊：咳嗽气逆大退，痰亦爽利，谵语热烦亦得渐减，特小溲清而不爽，大便不行。频转矢气，脉数糊滑，苔化而中独厚，犹是湿痰内阻，邪难泄越，再导其滞。

　　郁金 橘红 桔梗 制半夏 赤茯苓 生苡仁 滑石 通草 萆藓 竹沥达痰丸三钱

　　佛手通草汤先送下。 、

　　五诊：大便插行，燠烦大定，热亦较轻，口渴亦减，但赤疹虽布甚寥寥，扦不外达，脉象较爽，舌根苔白尚捎。邪湿之熏燕虽褥渐松，而未能透泄，须望其外越；方为稳妥也。

　　光杏仁 郁金 橘红 生苡仁 枳壳 滑石块 炒萎皮 葶苈子 桔梗 通草 木通 制半夏 赤白茯苓

　　六诊：熏蒸弥漫之势虽松，而湿性粘腻，不克遽行泄化，里气不宣，表气难达，汗痦均不得发越，咳嗽气逆，小溲不爽，脉数滑苔白。邪湿互相犄角，尚难稳当。

　　郁金，光杏仁 橘红 冬瓜子 桔梗 鲜佛手 制半夏 生薏仁 蔻仁 赤猪苓 通草苇茎

　　七诊：热势递减，咳亦渐松，然温从内搏，邪不外越，是以热势恋恋不退，不能外达，而欲从内化，非欲速可以从事也。 ． 、

　　豆卷 滑石 光杏仁 郁金 制半夏 通草 新会红 猪苓 桔梗 枳壳 生苡仁 鲜佛手

　　八诊；清理余蕴方． ，

　　豆卷 生苡仁 制半夏 通草 广皮　福泽泻 光杏仁 鲜佛手 白蔻仁 夏佩兰

　　如胸闷加桔梗、郁金，甚者川朴、枳壳，藿香，头胀加蒺藜，天麻，僵蚕，理胃加生熟谷芽、沉香曲、玫瑰花。

　　漫温热重子漫(录自《丁甘仁医案，)

　　裘左，湿温八天，壮热有汗不解，口干欲饮．烦躁不寐，热盛之时谵语妄言，胸痞泛恶，不能纳谷，小溲浑赤，舌苔黄多白少，脉象弦滑而数。阳明之温甚炽，太阴之湿不化，蕴蒸气分，漫布三焦，有。温化热、湿化燥之势，证非轻浅，故拟苍术白虎汤加减，以观动静．

　　生石膏三钱 肥知母一钱五分 枳实炭一钱 通草八分 制苍术八分 茯苓皮三钱 炒竹茹一钱五分 飞滑石三钱 仙半夏一钱五分 活芦根一尺(去节) 荷梗一尺

　　二诊：今诊脉洪数较缓，壮热之势大减，稍能安寐，口干欲饮，胸闷泛恶，不能纳谷，舌苔腻黄渐化，伏温渐解而蕴湿犹留中焦也。既见效机，毋庸更张，参入芳香淡渗之品，使湿热有出路也．

　　熟石膏三钱 仙半夏钱半 枫实炭一钱 泽泻一钱 制苍术八分 赤茯苓三钱 炒竹茹一钱五分 通草八分 飞滑石三钱 鲜藿佩各钱半 荷梗一尺

　　三诊：热退数日，复转寒热似疟之象，胸闷不思纳谷，且有泛恶，小溲短赤，苔黄口苦，脉象左弦数，右濡滑。此伏匿之邪，移于少阳，蕴湿留恋中焦，胃失降和。今宜和解枢机，芳香淡渗，使伏匿之邪，从枢机而解，湿热从小便而出也。 ． ．

　　软柴胡八分 仙半夏二钱 酒黄芩一钱 亦苓三钱 枳实一钱 炒竹茹一钱五分 通草／乙分 鲜藿佩各一钱五分 泽泻一钱五分荷梗一尺

　　温温化燥入营(录自《丁甘仁医案》)

　　郑左，湿温十六天，身灼热，有汗不退，口渴欲饮，烦躁少寐，梦语如谵，目红溲赤，舌红糙无津，脉象弦敷，红疹布于胸膺之间．此温已化热，湿已化燥，燥火入营，伤阴劫津，有吸尽西江之势，化源告竭，风动痉厥之变恐在目前。亟拟大剂生津凉营，以清炎炎之威，冀其津生邪却，出险入夷为幸。

　　鲜生地六钱 天花粉三钱 川贝母二钱 生甘草八分 粉丹皮二钱 冬桑叶三钱 银花八钱 白薇一钱五分 羚羊片八分 朱茯神三钱 带心连翘三钱 茅芦根各一两 鲜石斛四钱 鲜竹叶三十片

　　二诊：湿温十八天，甘寒清解，已服二剂。舌红糙略润，津液有来复之渐；身灼热，口渴引饮均减，夜寐略安，佳境也。红疹布而渐多，目白红丝，小溲短赤，脉敷不静．少阴之阴已伤，水不济火，营分之热尚炯，木火升腾。前方既见效机，毋庸改弦易辙也。 ．

　　原方加西洋参一钱五分，鲜藕四两(切片入煎)。

　　三诊：湿温三侯，温化热，湿化燥。迭进生津凉解，身灼热大减，寐安，梦语亦止，红疹满布，营分之热已得外达。脉数不静，舌较光红，小便黄，七八日未更衣，阴液难以骤复，木火尚炯，余焰未熄．仍拟生津泄热，佐通腑气，虽缓下，亦寓存阴之意。

　　西洋参一钱五分 冬桑叶二钱 天花粉三钱 白薇一钱五分 鲜生地四钱．粉丹皮二线 川贝母三钱 生甘草六分 鲜石斛四钱 朱茯神三钱 郁李仁三钱(研) 麻仁四钱(研) 活芦根一尺(去节)

　　四诊：湿温二十二天，身灼热已退，寐安神清，红疹布而渐化，腑气亦通，舌质红，苔微白，脉象濡软而数，精神疲倦，小溲淡黄，谷食无味，邪退正虚，脾胃鼓舞无权，今拟养正和胃，寒凉慎用，虑过犹不及也。

　　西洋参三钱(米炒) 朱茯神三钱 川石斛三钱 生甘草五分 通草八分 瓜萎皮二钱 广橘白一钱 川贝母二钱 北秫米三钱(包)

　　湿温正虚阳脱(录自《丁甘仁医案》)

　　周左，湿温月余，身热汗多，神识昏糊，谵语郑声，唇燥口干不欲饮，谷食不进，舌苔干腻，脉象沉细。此湿邪久困太阴，陷入少阴．湿为阴邪，最易伤阳，卫阳失于外护则汗多；浮阳越于躯壳则身热；神不守舍则神糊，与热入心包者有霄壤之别。动则微喘，肾气不纳也。十余曰未更衣，此阴结也。脉症参合，正气涣散，阴阳脱离，即在目前矣。急拟参附回阳，龙牡潜阳，苟能阳回神定，庶可望转危为安之幸。

　　别直参二钱 熟附块二钱 左牡蛎三钱 大砂仁八分 仙半夏二钱 炙远志一钱 花龙骨三钱 朱茯神三钱 炒枣仁三钱 北秫米三钱(包) 浮小麦四钱

　　二诊：二进参、附回阳、龙牡潜阳，汗收神清，阳气有内返之佳境。口干，渴喜热饮，纳谷衰少，精神困顿，十余日未更衣，腹内微胀，并不拒按，苔干腻，脉沉细。阳不运行，阴气凝结，肠垢不得下达，犹严寒之时，水冰而地坼也。险岭虽逾，未入坦途，再拟扶正助阳，温通腑气。

　　别直参一钱五分 热附块一钱五分 朱茯神三钱 炙远志一钱 炒枣仁三钱 仙半夏三钱 陈广皮一钱 大麻仁四钱(研) 郁李仁三钱(研) 焦谷芽四钱 半硫丸二钱(包)

　　外用蜜煎导法。

　　三诊：服二剂后，腑气已通，余恙如故，原方去半硫丸、郁李仁、大麻仁，加米炒于术。

　　湿热郁遏气分，湿盛于热之候(录自江苏新医学院中医内科教研组、第一附属医院内科《中医内科学)，江苏人民出版社，1977年。)

　　患者 李×× 男 22岁 起病迄今已十天，始觉怕冷，继则发热，体温在40℃左右，用抗疟药无效，x×医院诊断为副伤寒，予合霉素、链霉素，体温未退，来诊入院。 、

　　当时症状：身热不扬，体温88℃，汗出不多，周身酸楚，头昏面黄，胸闷不饥，小便黄，大便干，日行一次，舌苔白而微腻，脉濡。检查白细胞4，600，中性70%，淋巴80%，肥达氏反应“H”1：160，“O”1：160。证属湿热郁遏气分，阻滞中焦，湿盛于热之候。治拟芳化宣中、淡渗利湿法，仿藿朴夏苓汤、三仁汤意。处方：藿香 佩兰 青蒿 杏仁 苡仁各三钱 川朴 通草各一钱 蔻仁八分(后下)，法半夏二钱 陈皮、炒枳壳各一钱五分 茯苓 大豆卷 滑石各四钱。 药后得汗，翌晨热平，午后回升至87．5。C，继进一帖，热降不复再升，惟头昏身倦，纳少，舌苔薄，脉细。原方再投一日，诸证均瘥。转以芳化和中，运脾醒胃，调治数日，痊愈出院。

　　出院后因劳累太过，饮食不慎，约一星期后再度复发，形寒发热，身热不扬，曰晡为甚，体温在38,~39、C之间，汗少，胸闷恶心，纳谷作阻，时感腹痛，大便正常，小溲黄，口干而粘，渴不多饮，头昏痛，舌苔白腻：脉濡数．，经四天后再次入院，当日下午体温高达39．7信C，检查白细胞总数2，500，中性70P5淋巴28PG，肥达氏反应“H”1：320，“O”1：320，认证为湿热未净，食伤脾胃，运化失常。治以芳化运中，淡渗利湿，仿不换金正气散、三仁汤意。药用藿佩兰 茯苓 杏薏仁各三钱 川朴 通草各一钱 蔻仁八分 法半夏二钱 茅术　陈皮 炒枳壳各一钱五分 大豆卷 滑石 六曲各四钱。曰服二帖。药后得汗，体温上午近平，午后之高峰每日亦呈阶梯型下降，经一周体温正常，诸证均罢。在此治程中，第五日因大便二日未行加山楂四钱以消导；第六日因体温已在87．5℃左右，故去豆卷，加青蒿三钱；第七日因苔腻转薄，故去茅术，力口黄芩一钱五分以清热。热平后原方巩固，继服三日，每日一剂，并因胸脘痞闷去黄芩，加郁金二钱。后因舌苔表现剥脱，转用六君汤意健脾养胃，调治经旬出院。