湿热分类分析

第一节 湿热(湿温)讲座

湿热即湿温。湿热与温热是温病中两大范畴，二者从病因病机、发病与演变、临床特点以及治疗原则与方法等方面，存在一系列差异。临证时首先注意将湿热和温热区别，以免误辨误治，延误病情。当前不少医者，多熟悉于一般温热病的辨证与治疗，而对湿热（湿温）证的辨证与治疗却很生疏，以致面对湿热患者，往往得不到正确及时的辨证与治疗。周师认为有必要对湿热几个重要方面，加以讨论。

一、湿热有十二个特点

（一）季节性

盛行于夏秋季节，尤其在长夏高发。湿热与暑温不同，暑温有严格季节性，仅发生于长夏季节，湿热虽高发于长夏，而其他季节也可有非时之湿热，长夏以外的季节，可见散发的湿热病例。除季节以外，还与地区有关，南方多湿，北方高寒，故湿热证南方多于北方。

（二）邪气

属湿热合邪(阴阳合邪)，由于湿与热合，热邪失去固有的燥烈之性，湿邪也失去纯阴之性，使得成为一种阴中有阳，阳中有阴，阴阳兼而有之的特殊的邪气，这是决定湿热证临床一系列特点的基本因素。

（三）“自膜原直走中道”是主要发病特点

伤寒之邪，首先犯足太阳膀胱经，太阳为六经之“藩篱”，亦即犯皮毛；一般温热之邪，从口鼻而入，“首先犯肺，逆传心包”，顺传阳明；暑热病邪，从口鼻而入，发自阳明，或暑先入心；湿热之邪，大多数亦自口鼻而入，但它既不是首犯皮毛，亦非“首先犯肺”，而是经过膜原，向中焦脾胃发展。说明湿热的发生与发展，既不同于伤寒，亦不同于一般温病，有其自身特殊的规律。许多人对这一特点不甚明了，甚至在教科书上亦未明确。

（四）病变以脾胃为中心

脾为湿土之脏，胃为水谷之海，故湿热多归中焦脾胃。但脾为阴土，喜燥而恶湿；胃为阳土，喜湿而恶燥。故湿盛多犯脾，热盛多在胃。

（五）湿性粘腻，不易短期内解除

湿性粘腻重浊，不如风寒一汗而解，风热一宣即散，而湿热之邪，热在湿中，如油入面，难分难解。故湿热证病程多长，古人不以天数来计算湿热证的病程，而是以“候”（一候为五天）来计算。

（六）湿阻气机，尤其三焦气机易受阻

湿为阴邪，其性重浊，极易阻遏气机；且湿性弥漫，吴鞠通称之为“氤氲”之气，无处不到。湿邪所到之处，该处气机即可被阻。湿邪中阻则脘痞腹胀；湿阻经络则四肢乃至周身疼痛；湿蒙心窍则神识昏蒙等；而湿阻三焦则水道不畅，小便不利，上中下三焦均可受阻，可见湿阻阳气的广泛性。

（七）两个转归

湿热证的发展可有两种转归，即邪从热化燥化和邪从湿化寒化。热化燥化可伤阴，可入营入血，此时疾病性质已经转变，接近于一般温热；邪从寒化湿化，其结果可以伤阳气，其性质从湿热转变为寒湿。决定这两种转归的主要因素有二，即湿与热的比例以及人身阳气的盛衰，而以后者更为重要。

（八）浊邪害清

叶天士云：“湿邪害清”，提出湿热致病的又一重要特点。头为诸阳之会，清窍乃阳气出入之处，如湿浊上犯阳位，清窍被阻，则出现眩晕耳聋，如肠伤寒（多为湿热证）可见耳聋、视物不清。

（九）湿温多见膜原少阳证

如前所述，湿热证的发病特点是“自膜原直走中道”，病变以脾胃为中心，亦多见少阳膜原证。少阳膜原地处半表半里，无论发病之初，邪气自外入里过程中，或在恢复期，邪气由深出浅时，均可见湿留膜原而致少阳膜原证。

（十）邪气易长期留恋气分

湿热证整个病程长，变化少，传变慢，好象长期停留在某一经。正如叶天士所说“在一经不移”，并非每一个阶段均如此，实际上这种传变的延迟与停滞，主要表现在气分阶段，即足太阴脾经气分阶段，或少阳膜原阶段（在温病学中少阳膜原属半表半里，且属于气分）。湿邪化燥化热而入营血，性质已接近一般温热，病变发展则加快。

（十一）湿热证与痰、湿、饮联系密切

湿、痰、饮三者，其源相同，均由水液输布失常所致（湿有时令之湿和内生之湿的不同），故三者往往有紧密的联系，或互相转化。在湿热证的病变过程中，常出现夹痰夹饮的现象，亦需要引起医者的注意。

（十二）湿热证与疸、痹、疟、痢、痿诸证关系密切

湿热之邪在这五种病证的病因中占有重要地位，可以相兼出现这五种证之一的症状，或竟由湿热转为这五种证之一。

二、如何区分温热与湿热

温热病在外感热病中具有广泛的范围，它可包括一大类热性病在内。在吴鞠通《温病条辨》上焦篇第一条中列举了温病病种：“温病者，有风温，有温热，有温疫，有温毒，有暑温，有湿温，有秋燥，有冬温，有温疟。” 加上书中陆续提到的“春温、伏暑、寒湿”，全书所列举的病种达十二种之多。这是有关温病病名的权威性论述。除此之外，还有一些不太正规的名称，诸如虾蟆瘟、疙瘩瘟等，更在多数。

病种虽多，总体而言，可分为温热与湿热两大类，例如上述风温、温热、冬温、春温等属于温热类，而湿温、伏暑等属于湿热类。

先生强调在临证时，对温热病，首先要分清温热与湿热两大类。因这两大类证，从病因病机、临床症状以及治疗原则与方法等方面，存在一系列不同之处，其次是对具体病的诊断与辨证。

常有医者宣称在临床中温热与湿热难以区分。比如湿热证发热表现为“身热不扬”，即发热不至于很高，临床可见一些湿热证的发热也可以很高，由此可知不能仅依据发热高低来区别温热还是湿热。

（一）区分温热与湿热要点

周师认为应从下列多方面加以综合分析：①季节，湿热证可见于一年四季，但夏秋季节是湿盛季节，易感受湿热之邪。故夏秋时节的温病，当多考虑湿热或暑温夹湿；②面色，病虽发热，面色多呈黄白色(非苍白色)，此由湿邪犯脾，脾属阴土，主黄色；这与阳明热盛，面色正赤截然不同；③精神神情，湿胜犯脾，脾阳被困，故见困倦乏力；可与热盛患者兴奋躁动不安相鉴别，这一点在小儿尤其明显；小儿对发热耐受性较强，轻微发热，往往不能干扰其精神状态，而湿热或外感暑湿时，其精神就会受到明显影响；④症状表现，湿邪或湿热之邪，多犯脾胃。湿阻中州，升降失司，易致呕恶吐泻及胀满等症，与热盛患者烦躁口渴者不同；⑤舌诊，舌象变化是辨别温热与湿热的重要环节，舌苔或腻或滑，或白或黄，是湿热的确证，或黄或燥则是热盛之确证；⑥脉象，湿热之证，薛生白云：“(湿热)脉无定体”，即湿热证脉象呈现多样性。此由湿与热的比例不同，以及伤阴伤阳不同之故。临床脉象多见濡滑或缓；温热之脉则多表现为洪大或滑数。

以上诸点，须加以综合分析，不能孤立地看待某一个症状。如上所述，仅根据发热高低，不能区分温热与湿热。如将多因素综合，即能较好地将二者区分开：时逢暑天，发热而面色黄白，精神困倦，脘腹痞满，舌苔腻滑，则湿热无疑；如高热烦躁口渴，面赤气粗，舌红苔黄，脉洪滑，病属温热。遵循以上分析方法，基本能够将温热与湿热区分开，为准确辨证，还需要与下列几种类证作出鉴别。

（二）类证鉴别

1.与食的鉴别 如前所述，湿热的临床症状，在发热的同时多见腹胀、食欲不振、呕恶、舌苔腻等，而这些症状也常见于小儿外感夹滞(停食着凉)。二者的鉴别要点：①年龄，若年龄在三岁以下，首先考虑食滞，年长儿则湿邪多见；②伴随症状，食滞常伴随烦躁、颊赤、呕吐不消化食物，而湿热则常伴精神困倦与面色黄白等症。

2.湿与痰饮的鉴别 湿与痰饮临证均可有舌苔腻滑。二者其源虽同，症状治法则异，痰饮多兼咳喘等呼吸系统症状，而湿多兼呕恶泄泻等脾胃症状。

3.湿与虚的鉴别 湿证易出现精神困倦、面色黄白、脉濡等症，如脾胃虚弱证。但后者多为久病，且有苔薄，舌淡，肌肤松软等虚象；而前者则为新病，舌苔厚腻，肌肉充实等，以资鉴别。

4.热毒伤正与湿困脾阳的鉴别 在温热病临床，有一些热毒壅盛，病势急暴的病例，热盛伤正，在高热同时出现精神萎靡、面色苍白等症，类似湿证的困倦乏力、面色黄白。鉴别要点是前者常有躁扰不宁、舌红绛、苔黄少津，或手足厥逆、脉细数急；后者困倦乏力，而手足温，脉较缓和，苔腻滑。

另恶寒有四种情况即表证、湿在气分、火极似水(热盛而见恶寒战栗)、精(阳)气受伤。少阳半表半里证往往有湿或痰饮，可见恶寒。恶风多见于太阳中风和温病初期。

三、湿温常用方药介绍

（一）三仁汤（《温病条辨》）

杏仁辛苦宣上，薏苡仁甘淡渗下分消，白蔻仁辛苦温温中宣畅气机，三药合用有上中下分消之用。厚朴、半夏苦温化湿、健脾、宣畅气机。滑石配竹叶清热利湿，加强薏苡仁之功，通草淡渗利湿通阳而利小便。

治疗湿热病须用通阳法(宣通阳气)，因湿易阻气机，小便不利则湿不出。三仁汤可以解除足太阴脾经气分证。“治湿不利小便非其治也”，此即治湿须注意利小便，却非单纯利水渗湿，应用宣通阳气法，阳气宣通则小便通畅，亦即叶天士所说：“通阳不在温而在利小便”。即通过通阳达到利小便的目的。“不在温又不远于温”，湿为阴邪，非温不化。通阳的药物选择因部位不同而有差异。

湿在上焦：选杏仁、桔梗，启上闸利水道；

湿在中焦：选辛苦温药如厚朴、半夏、白蔻仁、草豆蔻、草果；

湿在下焦：选通草(宣通下焦阳气)。

注意：通阳的主要目的在于首先要解除湿阻气机，以通调水道。

（二）藿朴夏苓汤（《医原》）

组成：杏仁、薏苡仁、白蔻仁、藿香、厚朴、半夏、茯苓、猪苓、泽泻、豆豉。

此方配伍和主治与三仁汤相似，可用于湿温初起湿重于热。但前者有滑石与竹叶，清湿中之热较胜，用于以发热为主；后者藿香、豆豉芳香化湿透邪之力较胜，用于以脘腹满闷，小便不利为主。

（三）雷(雷少逸)氏宣透膜原法（《时病论》）

组成：草果、甘草、槟榔、厚朴、茯苓、半夏、黄芩。

本方从达原饮化裁而来，用于湿热证湿阻膜原，出现往来寒热，舌苔厚腻，脘痞喜呕等证。

（四）柴胡达原饮（《通俗伤寒论》）

组成：甘草、槟榔、厚朴、枳实、黄芩、青皮、草果、柴胡、荷梗、桔梗。

亦由达原饮变化而来，主治同上（周师平时喜用俞根初之柴胡达原饮）。

（五）雷氏芳香化浊法（《时病论》）

组成：藿香、佩兰、法半夏、大腹皮、白豆蔻、茯苓、通草。

适用：湿在中焦，湿邪偏重。

（六）甘露消毒丹（《续名医类案》）

组成：黄芩、连翘、茵陈、菖蒲、白术、藿香、川贝、滑石、白豆蔻、射干、薄荷。可加佩兰、陈皮、半夏、厚朴、大腹皮(理气化湿利尿)。

适用：湿热并重。

（七）王氏连朴饮（《霍乱论》）

组成：黄连、厚朴、半夏、栀子、豆豉、芦根。

此方辛苦同用，治湿热在气，湿热并重。

（八）薏苡竹叶散（《温病条辨》）

组成：薏苡仁、竹叶、白豆蔻、通草、连翘、茯苓、滑石。

适用：湿温邪在气分伴白蓓，可表里分消。

白蓓原因：湿蒸热郁，汗出不彻，湿在毛窍。

（九）菖蒲郁金汤（《温病全书》）

组成：菖蒲、郁金、金银花、连翘、栀子、牛蒡子、菊花、滑石、丹皮、竹沥、生姜汁、玉枢丹。玉枢丹包煎可用汤药送服。

适用：浊邪害清，湿蒙清窍

（十）茯苓皮汤（《温病条辨》）

组成：茯苓皮、大腹皮、猪苓、通草、竹叶、薏苡仁。

适用：湿热偏下焦

（十一）宣清导浊汤（《温病条辨》）

组成：茯苓、猪苓、蚕砂(升清降浊)、寒水石、皂角(通便兼化痰祛痰)。

适用：湿阻大肠见便秘(非热结燥结)。

(十二)枳实导滞汤（〈内外伤辨惑论〉）

组成：大黄(君药)、枳实、黄芩、黄连、神曲、白术、茯苓、泽泻。

适用：湿热致阳明腑实证(可见舌苔老黄)，虽化燥，但有未尽之湿邪。

四．湿热方证

（一）出入气分，邪在脾经

1.经证

表现：口不渴或渴不欲饮，发热，身重，头胀头痛，困倦，胸脘痞闷，恶寒，身痛，腹胀轻，午后发热重，纳减，舌苔白腻，脉濡。

治则：辛温化湿，宣畅气机(通阳化湿)，切忌发汗，尤不可辛温发汗。

方药：三仁汤、藿朴夏苓汤加减。

2.腑证(湿热聚于肠胃，经络症少)

表现：口渴喜饮、腹胀、腹痛、便秘、尿黄、纳呆、身热、舌苔黄腻或舌苔老黄，脉滑数或濡数。

治则：清热化湿通腑泻浊。

方药：承气汤类与泻心汤类加减。

(二)湿阻膜原

表现：往来寒热，面色黄白，脘痞喜呕，腹不胀，口不渴，舌苔白腻或苔白满布舌面，舌质淡红，脉弦或略数。

方药：柴胡达原饮(见俞根初之《通俗伤寒论》)：柴胡、黄芩、草果(可用至6克)、槟榔、枳壳、厚朴、法半夏、茯苓、连翘、茵陈。

病期：本证可见于疾病早期或恢复期。湿温若顺利通过膜原，表现为中焦湿热；湿温若未通过膜原，表现为膜原证，三焦膜原证可见于早期或恢复期。

（三）湿热并重

表现：高热稽留，红疹(玫瑰疹)或白蓓，神情呆滞，脘腹胀满，恶心纳呆，渴不思饮，尿短赤，便秘或便溏，苔黄厚腻，脉濡缓。

治则：清热化湿。

方药：王氏连朴饮：黄连、厚朴、苍术、半夏、栀子、豆豉、芦根，其中豆豉解郁作用明显。

经验方：黄连、厚朴、苍术、半夏、栀子、豆豉、芦根、藿香、生甘草。高热可加用生石膏。

（四）邪在气分，病偏里

表现：身热不扬，面色黄白，神疲，肢倦，脘腹胀满，不渴，可见白蓓，舌淡红，脉濡缓。身热不扬指发热体温不高，非壮热，热象不明显。

治则：芳香化湿：雷氏芳香化浊法。

方药：藿香、佩兰、法半夏、大腹皮、白豆蔻、茯苓、通草，其中白豆蔻为化脾湿要药，药性平和。

（五）热入营血(化燥)

表现：高热烦躁，神昏谵语，口噤，直视，四肢抽搐，惊惕不安，或便血、衄血，舌质红绛，或有残留之舌苔，脉弦细或细数。

治则：清营凉血养阴。

方剂：清营汤、犀角地黄汤。

用药：水牛角15～20克、生地黄10克、丹皮10克、白芍10克、连翘10克、紫草10克、金银花10克、大青叶15克、白茅根30克。

加减：神智不清加郁金、菖蒲、竹沥水(早期应用郁金与菖蒲和竹沥水可防止神昏)。

若见神昏可加菖蒲郁金汤(内含玉枢丹)，包煎或汤药送服玉枢丹。

（六）气血两脱证

本证可见于肠伤寒合并症如肠出血、肠穿孔。

表现：体温由高热突然下降，大便下血，腹胀痛，痛剧烈拒按，面色苍白，汗出肢冷，虚烦不安，舌质淡红，脉细数。

治则：固摄气血。

选药：生脉散或生脉注射液。

便血用黄土汤：灶心黄土、炮附子(片)、伏龙肝、黄芩、阿胶、生甘草、人参，可加花蕊石(善治肠道出血)、三七面各3克。

（七）(恢复期)

本证为余邪留恋，气阴两伤(清暑益气汤证)，燥化证。

表现：精神萎靡不振，消瘦，低热或无发热，气短，舌红少苔(原为腻苔)，脉细而无力。外感病初起初起为薄白苔，为邪在卫分之表现，呈均匀的一层，由薄转厚，后期则舌苔由厚转薄，呈不均匀薄苔，苔多少不均匀。

治则：益气养阴。

方药：王氏清暑益气汤。

气虚明显须白人参(生晒参)与西洋参同用(气阴双补)，西洋参益气作用弱但清热滋阴生津作用强。

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