 《温热经纬》为清·王孟英所著。王氏长于治痰，尤长于治温病挟痰之症。在《温热经纬》中，王氏关于温病挟痰辨证施治的论述多达30余处，其中多数见于《余师愚疫病篇》的按语中。可见越是急症、重症和危症，王氏越是重视治痰以提高疗效。下面试从几个方面归纳王氏在《温热经纬》中对温病痰症的论述。 一、病因病机 王氏认为温病痰症的病因病机，主要有两方面。 （一）素有痰症宿疾 王氏指出：“邪火上炎，固能郁遏肺气而为膈满，第平素有停痰伏饮者”，胸中痞满是痰症之一。平时饮食不节，痰浊内生，或脾阳不振，津液停聚为痰。多痰之体感受温邪，痰热互结，必然见温病痰症。 （二）热邪灼液成痰 温病病邪之性燔灼，易煎炼津液而产生痰症。所以古人有痰即有形之火，火即无形之痰之语。王氏指出：“盖痰本作淡，会意，二水搏水成痰也”，这阐明了痰的产生与火邪有密切关系。王氏又说：“温暑湿热之证，每有痰涎滞气凝结上焦”。暑温挟湿、湿温病等湿热性质的温病，湿热胶结，热蒸湿为痰，凝结于上焦，气机不畅，临床常可有头重、胸闷、咳喘或呕逆等症状。 二、辨证 对于温病痰症，王氏着重从口渴是否欲饮以及舌、脉等为主作为辨温病痰症的关键。王氏指出，温病“虽渴而不能饮，是为湿痰……渴欲饮水，可知是为热痰”。温病挟湿痰见口渴而不欲饮，是因“津液为痰所阻，故口燥烦。而痰饮乃水之凝结，故虽渴而不能饮也”。至于热痰口渴欲饮，是因津液不仅为痰所阻，而且为热所伤，故渴而欲饮，但一般不多饮。 叶天士《外感温热篇》指出温病舌象见“纯绛鲜泽者，包络受病也”，是用清宫汤之类的指征。叶论完全正确，但嫌不够全面。至于何报之“纯绛鲜泽者，言无苔色……其热在心包也。若平素有痰，必有舌苔”的断言也嫌片面。王氏发前人之所未发，指出：“绛而泽者，虽为营热之征，实因有痰，故不甚干燥也。间若胸闷者，尤为痰据，不必定有苔也，菖蒲、郁金亦为此而设。若竟无痰，必不甚泽”。王氏这一观点是较深刻和全面的，它充实了温病学理论。验之于临床，营热挟痰症确不鲜见。清营凉血药多较滋腻，如单用此类药治营热挟痰症，易助痰为虐。若忽略配伍治痰药，势必耽误病情。难怪乎王氏反复告诫：“此证挟痰者多，最宜谛审”。 三、治疗 王氏认为治温病挟痰症，舒展气机是化痰降热的关键措施。他指出：“凡视温证，必察胸脘，如拒按者，必先开泄。若苔白不渴，多挟痰湿，轻者橘、蔻、菖、薤，重者枳实、连、夏，皆可用之。虽舌绛神昏，但胸下拒按，即不可率投凉润，必参以辛开之品，始有效也。”舌绛神昏，是热邪深入营血之象，但若兼胸下痞满拒按，则为挟痰之征。故不可单纯投犀角地黄汤等凉润之品，以免痰热更胶结难解，而应参以菖蒲、半夏、橘皮等辛开化痰之品。疏畅气机，既能除痰，又有助于热痰透解。 余师愚认为，温病“瘥后惊悸属血虚，宜养血镇惊”，用“茯神镇惊汤”。王氏则注意到此症“亦有因痰热未清者，不可不知也”，他多主张用竹茹、黄连、石菖蒲、半夏、胆星、橘红等药。 舌苔干燥，一般为胃津已伤，治宜甘润调补。叶氏“舌苔白厚而干燥者，此胃燥气伤也，滋润药中加甘草，令甘守津还之意”即是此意。王氏认为对此要参以脉证，仔细审察，方不误治， 因为温病“有初起舌干而脉滑脘闷者，乃痰阻于中而液不上潮，未可率投补益也。”痰浊中阻误补阴液，不仅无济于病，且使痰浊更盛，不可不慎。 四、方药 王氏治疗温病痰症的药物有两大特色： (一)善用轻清流动之品 他解释说：“轻药竟可以愈重病，所谓轻可去实也……盖气贵流通，而邪气挠之，则周行窒滞，失其清虚灵动之机，反觉实矣。惟剂以轻清，则正气宣布，邪气潜消，而窒滞者自通。设投重药，不但已过病所，病不能去，而无病之地，反先遭其克伐。”所谓“轻”，即灵敏轻捷和轻清宜泄之意。 王氏常用治温病挟痰的方剂如温胆汤、六神汤等。他认为温胆汤“去姜枣，加黄连，治湿热挟痰而化疟者甚妙，古人所未知也”，“渴喜热饮者，邪虽化热，而痰饮内盛也，宜温胆汤加黄连。”又认为“二陈汤去甘草，加旋覆花、石菖蒲、胆南星，亦名六神汤，治颠狂昏厥诸痰证，极效。”其他如栝蒌薤白汤、苇茎汤、小陷胸汤等方剂，王氏也常用于温病痰症。例如，王氏喜用小陷胸汤合温胆汤、雪羹汤治较危重之温病，通过豁痰化浊，宣通气机，常能取得较满意的疗效。 王氏治温病痰症的常用药有：石菖蒲、半夏、胆星、竹沥、竹茹、天竺黄、紫菀、杏仁、花粉、栝蒌、旋覆花、橘皮、贝母等。这些药物均为轻清、流通、宣泄之品，例如他认为：“石菖蒲主痰痞，贝母主郁结”。有人把半夏、陈皮之类视为治温病的禁药，这是不够全面的。清热药大多沉寒柔滞，又易损伤脾胃，适当配用陈、夏之类，就能避免这些弊端，起到“相使”的中药配伍作用。况且李时珍在《本草纲目》中早就指出：“世俗皆以南星、半夏为性燥，误矣，湿去则土燥，痰涎不生，非二物之性燥也。” (二)善于食物疗法 王氏常用于温病挟痰症的食物如：莱服汁，王氏极崇其功，认为“芦菔汁既清燥火之闭郁，亦开痰食之停留，用得其宜，取效甚捷。”“余每与海蜇同用，其功益懋”。海蜇，王氏认为其能“清热消痰”。王氏常以本品与马蹄同用，称为“雪羹汤”，以清肃肺胃而祛痰。王氏既用二品煮汁代汤煎药，也单用之作汤饮，随证灵活运用。如王氏治温病灼液成痰时，即常用海蜇、莱菔二味煮汁代水煎竹茹、菖蒲、大黄，取药汁冲服芒硝、竹沥等以涤痰，疗效良好。 其他食物如：茶叶可“涤热消痰”，青蔗汁为“天生复脉汤”，具有“清热、和胃、润肠……化痰”的作用。其他如丝瓜、梨、橄榄、西瓜等食物，王氏认为均有清热化痰浊的作用。 结语 王氏对温病与痰的密切关系有较深刻的认识，灵活地运用祛痰法治疗温热病，疗效彰著，深得后世医家的好评。如张山雷赞誉“孟英之临证轻奇，处方熨贴，亘古几无敌手。”任应秋教授称赞王氏治温病挟痰是“切中症结，不愧为治温热的老手。”认真总结王氏治温病挟痰的经验，对于中医治急症有启发作用。祛痰法将会成为温病治疗学上的重要研究课题。（十三行国医馆 中医学硕士 程桂生中医师 摘录） |
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