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三焦辨证是温热病辨证方法之一。清代吴塘根据《内经》三焦部位划分的概念，在叶天士《温热论》卫气营血分证的基础上，结合温热病的传变规律总结出来的。吴塘在《温病条辨》一书中，以“三焦”为温病的辩证纲领，将卫气营血贯穿其中，着重阐述三焦所属脏腑在温病过程中的病理变化，并以此概括症候类型，作为辨证论治的概括。以三焦辩温热病的传变，则病始于上焦，次传中焦，终于下焦。其病证，上焦包括肺与心包的证候，中焦包括脾与胃的证候，下焦包括肝与肾的证候。 温热病是感受四时不同温热病邪所引起的急性热病的总称。由于四时气候变化不同，感受病邪有异，患者素质及其体质反应性也不一样，因而发生温热病各具特点，类型很多。但就其病变性质来说，不外温热与湿热两大类。湿热与温热虽有共通之点，但也有不同之处，温热有关热类病变多与卫气营血辩证重复，故不在此多述。湿热以湿为主，湿为阴邪，易伤阳气；湿邪常留连于卫、气之间，不易伤阴而成营血之热，且湿性重浊下流，常沿上、中、下三焦部位相传而自成规律，故湿热病用三焦辨证则更较适宜。就外感湿热病来讲，三焦分证也可以说是根据湿邪的特性，以及三焦本身是水湿通路这一功能特点而确定的。通过湿热伤人的重点脏腑部位和先后顺序，划分为上、中、下三个部分，同时又是湿热病的初、中、末三个阶段。 一、上焦湿热 上焦湿热是湿热伤人的初期阶段，其证属表，病位在肺与皮毛。由于湿与脾胃有密切关系，故上焦湿热往往兼有脾胃与肌肉之湿的见症。开始热像不甚明显，重点只在于湿，一般须在数日后，才有较明显的热像出来。例如感冒初期，浑身重浊不适，关节酸痛无力，不思饮食，一般为湿热之邪侵袭所致。 临床表现：恶寒重，发热轻微，或不发热，或午后发热，头重如裹，肢体困重。胸闷无汗，口粘不渴，脘痞纳呆，或见肠鸣便溏，苔白腻脉濡缓。 病因病机：多因感受湿邪，湿郁肌表，内困脾气所致。卫阳被郁，故恶寒重而无汗。湿热郁蒸，故午后发热。湿困于上而头重如裹。湿困肌表则肢体困重，湿阻胸阳，气机不畅故胸闷。湿盛津未伤，故口粘不渴，湿困脾胃，受纳运化失职，故胸痞纳呆，肠鸣便溏。病在初起，湿浊尚未化热，气机为湿所困，故舌苔白腻脉象濡缓。 治法：温散表湿，方如藿香正气散（藿香 紫苏 白芷 大腹皮 茯苓 白术 陈皮 半夏 厚朴 桔梗 炙甘草 生姜 大枣）；热像已显者，治宜宣化湿热，方如藿朴夏苓汤（藿香 豆豉 赤茯苓 泽泻 杏仁 白豆蔻 薏仁 厚朴 半夏）。 二、中焦湿热 病入中焦，为湿热病中期阶段，以湿伤脾胃的病变为主。因脾恶湿，湿又最易困脾，脾胃受伤则脾的运化胃的收纳功能必将因之而受到损伤；又因肌肉与四肢均为脾所主，故中焦湿热，以消化道病变及四肢肌肉酸困重浊为主要临床表现。 中焦湿热有三方面转归：一是湿热从阳化燥，转属温热病的气分证，或邪热伤阴而为营血之热；二是从阴化寒而发展为寒湿证；三是既不化燥又未化寒，而仍以湿热特点传入下焦，即构成下焦湿热证。 临床表现：身热不扬或汗出热减，继而复热，或午后热甚，肢体困重，胸脘痞闷，呕恶不饥不食，口渴不欲多饮，面色萎黄，或面目淡黄，神呆少言甚或神昏不清，鸟短而赤，便溏不爽，苔灰白带黄，脉濡数。 病因病机：由上焦湿热传来，或由感受暑湿之邪，内伤脾胃所致，也可因饮食不节，化生湿热而成。热在湿中，湿热郁蒸，故身热不扬，午后热甚。湿热缠绵不易分解，故汗出热减继而复热。湿热困郁，气机不畅，升降失常，故胸脘痞闷，呕恶不饥不食，热伤津，湿胜热，故口渴不欲多饮或竟不渴。湿郁热蒸则面目发黄；湿热阻滞淸窍，故神呆少言，甚则神识昏迷。湿热阻滞中焦，脾运不健，气失通畅，故小便短赤，大便塘泻而不爽。 治法：清化湿热宣通气机。方如甘露消毒丹（滑石 茵陈 黄芩 石菖蒲 木通 川贝母 射干 连翘 薄荷 白蔻仁 藿香）或三仁汤（杏仁 白蔻仁 薏仁 厚朴 通草 滑石 竹叶 制半夏）。 三、下焦湿热 下焦湿热一般是从中焦传来，病变重点在大肠和膀胱。临床症状以二便异常为主。 临床表现：小便不通，渴不多饮，或大便不通，小腹硬满，头胀昏沉，苔灰白黄腻脉濡数。 病因病机：湿热之邪传入下焦，阻滞膀胱与大肠，使膀胱气化失职，大肠腑气不通所致。湿热蕴结膀胱，气化失职故小便不通。湿聚于下，津不上承，故渴不多饮。湿阻大肠，传道失职，腹气不通，故大便不通小腹硬满。湿热蕴结，湿浊不能外泄，上蒙清窍，故头胀昏沉，舌苔灰白黄腻脉濡数都是湿热之象。 治法：淡渗分消，方如茯苓皮汤（茯苓皮 生薏仁 猪苓 大腹皮 白通草 淡竹叶）；或导浊行滞，方如宣清导浊汤（猪苓 茯苓 寒水石 晚蚕砂 皂荚子）。 |
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