三仁汤治验录

        三仁汤是临床常用的方剂，适用于湿大于热的湿热病治疗。现将三仁汤的治验资料整理如下。

       《温病条辨》湿温、寒湿：四三、头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。

三仁汤方

　　杏仁(五钱)　飞滑石(六钱)　白通草(二钱)　白蔻仁(二钱)　竹叶(二钱)　厚朴(二钱) 生薏仁(六钱)　半夏(五钱)

　　甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。 

        方中杏仁宣通上焦肺气，使气化有助于湿化；白蔻仁，化湿醒脾畅中；薏苡仁益脾渗湿，使湿热从下而去；三药为主，故名“三仁”。辅以半夏、厚朴除湿消痞，行气散满；通草、滑石、竹叶，清利湿热。诸药合用，共成宣上、畅中、渗下之剂。原方适用于湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证：出现头痛恶寒，身重疼痛，肢体倦怠，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，苔白不渴，脉弦细而濡。但是如果善于抓住组方的宣畅气机和清利湿热的功效，适当加减药物，可以治疗其他杂症。

        分享一则陈瑞春老先生用三仁汤止汗的案例。

      1998年夏天，7月20日。一患者因为咳嗽、低热，用柴葛解肌汤加减，服5剂低热除，咳嗽止，惟汗出甚多。继之改用桂枝汤合玉屏风散，服5剂出汗减轻，但背部汗出仍多，几乎是汗流浃背。

        三诊，视其诸恙平息，惟汗出如故，且有蒸蒸之势。又视其舌苔白腻，便溏，溺黄，脉不紧不数，缓而偏软。

疏方三仁汤加藿香，嘱进5剂。药后来诊，诉服上药后，汗出已止，一切正常。无不适者，遂以此方调理。

        诊毕反思，前者一诊用柴葛剂透热疏散，起到退热作用；后者二诊以桂枝汤合玉屏风散，旨在调和营卫以补益固表。二者虽起到应有的作用，但对湿邪置之不顾。既未透湿于外，亦未渗湿于下，故湿遏热伏，汗出如蒸。背为阳，湿遏阳伏，故背部出汗甚多。

        然用三仁汤宣上透达肺气，运中醒悦脾胃，渗下通调水道，三焦通畅，气机舒展，故不止汗而汗自止。

        有医生用三仁汤治疗湿滞便秘，临床上，凡长期脘闷满困重乏力，口苦，口粘腻，苔腻，呈一派气滞湿阻之征，且便秘而不坚者，此即《黄帝内经》所云“大便难”  亦即严用和所谓的“湿秘”。湿滞便秘其临床上最常见的便结特征是大便时干时溏，交替而作，且排便不利。对此症的治疗可用三仁汤加减，方为杏仁、厚朴，半夏、枳壳、茯苓、木通、蚕砂各12g，白豆蔻壳、白术各10g，薏苡仁30g、茵陈15g、滑石25g。水煎服，每日一剂。功效：宣通气机，化湿运脾。

        一则王幸福老师治湿滞便秘医案

患者：张某，女，32岁，电脑程序员。2005年10月20日初诊。

主诉：从1995年起，时觉胸脘闷满不舒，喜睡，食少，继则大便难解，时干时稀，一直未曾注意，亦未服药。时至2000年，上述症状加重，胸脘终日闷满不舒，大便5～6日1次，干稀交替，艰涩难下，每次排便需半小时以上，仍总觉未尽，但其便难下，而无羊屎样粪。

刻诊：口苦而黏腻，不渴，不饥，饮食乏味，每日睡眠11～12h，仍觉身困重乏力。脉濡，舌上满布腻苔色微黄，小便微黄。

        数年来，求医数人，屡用中西药治疗皆罔效。用芝硝、大黄类泻下，可暂得一解，但停药旋即如故。黑芝麻、蜂蜜、猪板油类润下，则便秘有增无减。

诊断：气滞湿阻之便秘。

治法：宣通气机，化湿运脾。拟三仁汤加减。

处方：杏仁、厚朴、半夏、枳壳、茯苓、木通、蚕沙各12g白豆蔻壳、白术各10g薏苡仁30g茵陈15g滑石25g

水煎服，2每日1剂。

服上药6剂后，胸脘闷满大减，饮食略增，大便1～2日1次，但仍觉不爽。

继服原方6剂后，大便畅利，每日1次，遂停药。随访半年，大便一直正常。

      《临证指南医案·肠痹》某案云：“舌白，不渴，不饥，大便经旬不解……皆风湿化热，阻遏气分，诸经脉络皆闭，丹溪谓肠痹，宜开肺气以通，以气通则湿自走。”

        王老师受其启迪，选用具有宣通气机，化湿运脾的三仁汤加减治之，确获不治便秘而便自通之效。

        三仁汤也能够治阳痿。这里引用伤寒大家陈瑞春所介绍的医案（陈瑞春“三仁汤治阳痿”《中成药》1993年3期6页）。

        陈瑞春曾遇到一位初婚的阳痿患者，从病历看，已用过三才封髄丹、五子衍宗丸、赞育丹等，甚至还在每剂药中外加鹿茸粉一钱，可谓是滋阴补肾，温阳起痿，应有尽有。然而总不见效。询问所及，令他略有所悟：当时已是长夏主气，人在气交之中，焉能不受当令之气的影响？虽病阳痿，为内所因，亦不能舍时令迳用温补。纵使大补温阳，因湿热遏伏，亦是枉然。此乃迭进温补、阳痿不愈的癥结所在。前人常说：湿热酝酿，大筋软短，小筋弛长，弛长为萎。循此思路，陈瑞春欣然想起了“三仁汤”一方，不妨投试。遂疏方：苦杏仁9克，白蔻仁6克，厚朴9克，薏苡仁20克，法半夏9克，白通草6克，滑石15克，淡竹叶9克，石菖蒲6克。嘱服5剂。

        果然，患者在服药后食欲增进，身重感减轻，口不黏腻而清爽，且夜间醒后出现阴茎勃起现象。舌苔仍薄腻。陈瑞春在此方基础上又加了藿香、佩兰各10克，再进10剂。服药后患者一切正常，后来爱人有孕。

        陈瑞春因此有体会：“三仁汤是治三焦湿热之方，用以治阳痿而有效，则是破例。而湿热致痿用三妙散者有之，深究其理，三仁汤所以能治阳痿，与三妙散雷同。然而从时令来看，用三仁汤更合时宜。三仁汤具有宣上、运中、渗下之功，三焦气机畅利，湿热得以宣透，筋脉自然舒畅，不治痿而痿自除。”

       江尔逊老师运用三仁汤有“舍舌从症，舍脉从症”的经验。三仁汤证的舌象和脉象，《温病条辨》明示为“舌白……脉弦细而濡”。据临床观察，此乃湿温病初起的舌与脉。而三仁汤通过适当的加减，可以推广运用于湿热所致的诸多时病与杂病。

        这些湿热病证，其舌质或淡或偏红，舌苔白或白黄相兼或灰褐，并无定体；其脉或濡或滑，亦无定体。

        江尔逊老师指出，凡湿热证舌象或脉象不符合或不完全符合者，应当舍舌从症，舍脉从症。

        吴鞠通在三仁汤证中提到的主症有：头痛恶寒，身重疼痛，胸闷不饥，午后身热。临床运用三仁汤的许多医案都给出了重要提示：舌苔腻是湿浊证的重要指征，这在运用三仁汤时不可不识。