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第三节 清利湿热剂 三仁汤 （辛淡轻开法） 清·吴鞠通《温病条辨》 杏仁五钱 飞滑石六钱 白通草二钱 白蔻仁二钱 竹叶二钱 厚朴二钱 生苡仁六钱 半夏五钱 甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。 【主治】湿温。头痛恶寒，身重疼痛。舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已者。 【方论选萃】 清·吴鞠通：湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。世医不知其 为湿温，见其头痛恶寒，身重疼痛也，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋、目 瞑、不言。见其中满不饥，以为停滞而大下之，误下伤阴，而重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。见其午后身热，以为阴 虚，而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势。惟以三仁汤，轻开上焦肺气，盖肺主 一身之气，气化则湿亦化也（《温病条辨》）。 李畴人：杏仁、蔻仁、厚朴、半夏之苦辛，开泄上、中焦之湿热而除满开痞；滑石、通草、薏仁、淡竹叶之甘淡，分渗以宣利下焦， 使湿热从小便而化。甘澜水，以活水置器内，杓扬数百遍，取甘淡轻扬不助肾邪，速于下降耳。此乃苦辛淡宣利三焦湿热之留痹者也（《 医方概要》）。 近代·秦伯未：三仁汤为湿温证的通用方。它的配合，用杏仁辛宣肺气，以开其上；蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通，以降其中；苡仁、 通草、滑石淡渗湿热，以利其下。虽然三焦兼顾，其实偏重中焦（《谦斋医学讲稿》）。 晚近·丁忠信：湿为阴邪，其来以渐，留恋难散，故汗下不能，攻下无济，既不可辛散燥夺，又不可苦寒直折，本方用杏仁辛温以开 上焦；蔻仁芳香以宣中焦；苡仁淡渗以利下焦；稍佐辛燥之半夏、厚朴；清疏之滑石、通草、竹叶等，利湿而不伤阴，清热而不损阳。使 清升浊降，邪从三焦而解。为夏秋间湿温症湿重于热之常用方剂。 近代·何廉臣：此轻开上焦，宣化肺气之方也。肺主一身之气，气化则湿亦化。故以三仁开肺宣气为君；臣以半夏、川朴，化湿中气 滞；佐以滑石、通草，泄湿中之气热；使以竹叶，轻宣肺气，清利膀胱也。凡湿温头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡 黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚病难速已者，此方最为稳效。若见其头痛恶寒，身重疼痛，以为伤寒而误汗之，汗伤心阳，湿随辛温 发表之药，蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋，目瞑不言，见其中满不饥，以为停滞而大下之，误下伤阴，而重抑脾阳之升， 脾气转陷，湿邪乘势内渍故洞泄。见其午后身热，以为阴虚而误用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有 固结而不可解之势，故湿温症较诸温病尤为难治（《重订通俗伤寒论》）。 【近代验证】 例一 陈达夫治右眼火疳案（选自《中国现代名中医医案精华》）。 陈某某，女，32岁。 主诉：七日前突感右眼红赤疼痛，且无眼屎。右侧头重痛。自用0.5％醋酸可的松眼液及新霉素眼液点滴，其症未减而来院诊治。西医 诊断为右眼结节性巩膜炎。 诊查：自觉近日来膝、踝关节困重，有游走性疼痛感，口淡无味，食纳欠佳，胃脘痞闷。苔白腻，舌质淡，脉濡。双目视力1.5。右眼 外眦部白睛与黑睛之际9钟位处有黄豆大小暗红色隆起，周围有赤脉纵横，压之疼痛。血沉5毫米/小时，抗“O”正常。 辨证：太阴风湿，肺热郁滞。为右眼火疳。 治则：祛风除湿，清肺活血通络。以三仁汤加减。 处方：制川乌6克（先煎半小时） 黄芩10克 苡仁30克 杏仁10克 蔻仁10克 滑石15克 厚朴10克 通草10克 红花10克 桃仁5 克 威灵仙10克 服药六帖，右眼外眦处白睛隆起稍平，赤脉减少，胃脘痞闷，膝踝关节困痛减，饮食增加。再继续服药二十帖，则眼痛及诸证愈。 例二 祈士华治失眠案（选自《陕西中医》1985.11） 张某，男，47岁，干部。 失眠3年，精神萎靡，心烦不安，头晕昏沉。常服养血安神剂，终不见效。询之口干欲饮，饮后腹胀，口干益甚，溲少心悸。舌胖质红 ，苔白润，脉濡数。证属湿热上扰心神。 拟三仁汤加远志12克，熟枣仁30克。 二诊：服3剂后，腹胀口干消除，入眠安然。继服6剂以固疗效，随访4年，未见复发。 【按语】 吴氏此方，从叶天士《临证指南医案》套出。叶案湿门、冯性案，湿阻气分，舌白头胀，身痛肢疼，胸闷不食，溺阻。处方：飞滑石 、杏仁、白蔻仁、大竹叶、炒半夏、白通草，取辛开气痹，淡渗利湿之意。吴氏增入厚朴、生苡仁二味，增其辛开淡渗之力焉。 附方一 黄芩滑石汤 （苦辛淡法） 清·吴鞠通《温病条辨》 黄芩三钱 滑石三钱 茯苓皮三钱 大腹皮二钱 白蔻仁一钱 通草一钱 猪苓三钱 水六杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分温三服。 【主治】内蕴水谷之湿，外感时令之湿，脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热者。 【方论选萃】 清·吴鞠通：湿热两伤，不可偏治。故以黄芩、滑石、茯苓皮清湿中之热；蔻仁、猪苓宣湿邪之正；再加腹皮、通草，共成宣气利小 便之功，气化则湿化，小便利则火府通而热自清矣（《温病条辨》）。 近代·程门雪：湿温病程长，缠绵起伏，绝大多数在气分逗留，盖湿遏卫分，为时极短；邪入营血，证势危重或急转直下，或经治向 愈，为时亦短。惟有湿热混合，始终在气分留连，身热有汗不解，势起起伏不定，苔腻胸闷，小便短赤，渴喜热饮，或渴不欲饮，脉象濡 数者，惟有苦寒清热，淡渗利湿一法，始与病机相契，盖寒能泄热、苦能燥湿，且淡渗利湿，不致于助热，如杏仁滑石汤、黄芩滑石汤之 例（《书种室歌诀二种》）。 【近代验证】 例一 刘云鹏治带下案（选自《中国现代名中医医案精华》）。 余某某，女，35岁，已婚。 初诊：1985年6月24日。 主诉：近一年来，带下最多，色黄，有臭气；自觉逐渐消瘦，胸闷心慌，腹胀，纳谷不馨，肢软大力。月经周期基本正常，经前四五 天腰及小腿两侧胀痛，经量中等，色略暗，末次月经6月18日来潮，现已净。妇科检查提示患有“双侧附件炎”。 诊查：脉滑数而急（124次／分），舌红，苔黄腻。 辨证：证属湿热郁阻三焦。 治法治宜苦辛淡法，除湿清热止带。方用黄芩滑石汤加味。 处方；黄芩9克 滑石24克 猪苓9克 茯苓皮12克 大腹皮9克 白蔻仁9克 通草6克 竹叶9克 厚朴9克 黄柏9克 苍术9克 四剂 二诊：7月2日。服上方药四剂后，白带稍少，胸闷腹胀稍轻；仍肢软，脉弦数（102次／分），舌淡红，苔黄腻。守上方，继进药。五 剂。 三诊：7月12日。服上方药五剂后，精神好转，白带减少，胸闷腹胀大减。又见少腹两侧隐痛，偶有身上跳痛。脉弦数（92次／分）， 舌红，有瘀点，苔薄黄。证属湿热渐清，惟现肝脾不和，此为经前症状。洽宜疏肝理脾，活血化瘀。方用四逆散加味。 处方：柴胡9克 枳实9克 赤白芍各15克 甘太子参30克 败酱草30克 鸡血藤15克 泽兰 益母草各15克 六剂 随访：八月底患者来诊他病时，反映白带减少，不作臭气。腰腹疼痛较前好转。 【按语】 吴氏此方，从叶氏《临证指南医案》套出，叶氏医案湿门某案，脉缓身痛，汗出热解，继而复热。此水谷之气不运，湿复阻气，郁而 成病。仍议宣通气分。热从湿中而来，徒进清热不应。黄芩、滑石、茯苓皮、大腹皮、白蔻仁、通草、猪苓、案既述得明白：热从湿中来 ，徒进清热不应。湿遏热伏显然，故以辛宣，苦泄，淡渗之法，上下分消。 |
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