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关键词：皮肤病；皮肤瘙痒；辨证论治 中国论文网 http://www./6/view-5170939.htm DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.06.044 中图分类号：R275.9 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）06-0093-02 皮肤病症状一般分为主观感觉和客观表现两种。其中瘙痒在主观感觉症状里最为多见，既可作为一个症状出现，如湿疹、牛皮癣、荨麻疹、神经性皮炎等表现的皮肤瘙痒，也可以作为一个独立的疾病出现，如瘙痒症。因此，皮肤瘙痒的发生机理和中医的辨证论治值得进行深入研究和探讨。 1 皮肤瘙痒机理和病因 正常皮肤内的感觉神经末梢分为3种，即游离神经末梢、毛囊周围末梢神经网和特殊形状的囊状感受器。皮肤瘙痒（痒觉）的最强部位在表皮与真皮连接处，表皮中部的某些痒点亦可发生皮肤瘙痒。组胺、血小板激活因子、胰蛋白酶、血管舒缓素等都是引起剧烈瘙痒的主要介质，存在于角质形成细胞、上皮细胞、内皮细胞等皮肤细胞中。不同的痒觉感受器与来源不同的配体特异结合后，传递冲动导致皮肤瘙痒，但详细的发病机制目前尚不完全清楚。 皮肤瘙痒的致病因素分为内因和外因。内因包括：尿毒症；阻塞性肝胆疾病的胆汁性肝硬化、慢性胰腺炎伴胆管阻塞等引起的胆汁淤积；某些血液病，如肥大细胞增多症、真性红细胞增多症；恶性肿瘤；内分泌疾病中的糖尿病、甲状腺功能亢进；神经系统疾病中的脑梗死、脑动脉硬化、脑肿瘤；感染性疾病中的艾滋病、蛔虫病、旋毛虫病；自身免疫病中的干燥综合征、皮肌炎等。外因包括：季节、气温、湿度、地域的变化；有些不良的生活习惯，如使用强碱性的洗涤用品，穿化纤或伪劣染色的衣物；某些昆虫或微生物，如蚊虫叮咬、疥虫、阴虱、真菌；小儿尿布及粪便残留物的刺激等。此外，皮肤的健康与否、年龄大小、饮食的偏嗜、睡眠的好坏、大便干燥，以及精神紧张、激动、抑郁、焦虑等均能诱发或加重皮肤瘙痒。 基金项目：北京市科委项目（Z121107001012104） 中医学在皮肤瘙痒的病因病机方面也有相关认识，如《素问・至真要大论篇》认为“诸痛痒疮皆属于心”、《外科大成・诸痒》强调“风盛则痒”等。 2 辨证论治 2.1 实证 2.1.1 风痒 发病急，变化快，游走性强，痒无定处，时作时休，多见于荨麻疹、瘙痒症等皮肤病，伴有恶风，微发热，头疼咽痒等症，苔薄白，脉浮缓，乃外感风邪所致，治宜疏风解表，方用防风通圣散加减。风痒有风寒和风热的区别。风寒证多由外感风寒引起或加重，得暖则减轻，皮疹颜色淡或白，口不渴，舌质稍淡，苔薄白，脉浮缓，乃风寒束表，治宜疏风散寒，方用桂枝麻黄各半汤加减；风热证见瘙痒难忍，由外感风热引起或加重，得冷则缓，皮疹色红，微热恶风，心烦口渴，舌质红，脉浮数，证属风热外袭，治宜疏风清热，可用荆防方加减。 2.1.2 湿痒和热痒 两者为临床上最常见的皮肤瘙痒类型，可单独出现，也可同时存在，多发生于湿疹、银屑病、药疹、神经性皮炎、过敏性皮炎、血管炎等皮肤病，以及糖尿病、甲状腺功能亢进、肝胆结石等疾病。湿痒持续时间长，缠绵不愈，浸淫四窜，可伴有水疱、糜烂、渗出，皮疹色淡，头重如裹，四肢困倦，食欲不振，舌苔白腻，脉滑。证属湿浊内阻，治宜祛湿止痒，方用除湿胃苓汤加减。热痒可见瘙痒难耐、剧烈，伴有皮疹的潮红、灼热，甚至肿痛，大便干，小便黄，口渴喜冷饮，心烦发热，舌质红，苔黄腻，脉弦数。证属热入营血，治宜清热凉血，方用黄连解毒汤和犀角地黄丸加减。湿热痒表现为瘙痒时间长，搔抓不止，伴有糜烂�红，头困重，小便黄，口有异味，舌苔白厚腻，脉滑数。证属湿热壅滞，治宜清热燥湿，方用清热除湿汤加减。在辨治过程中要注意，湿痒和热痒能互相转化，如湿痒日久化为湿热痒或热痒，热痒经过治疗转为湿热痒或湿痒。临证还应 结合三焦辨证进行分析，若上焦湿热，可选三仁汤和藿朴夏苓汤加减；中焦湿热，可选连朴饮加减；下焦湿热，可选萆�渗湿汤加减。另外，根据脏腑辨证，属肝胆湿热证者，选龙胆泻肝汤加减；属湿热蕴脾证者，可选甘露消毒丹加减。 2.1.3 虫痒 皮肤瘙痒有匡，痒若虫行，夜间或遇热加重，多见于节肢动物引起的皮肤病，如疥疮、蚊叮咬、蜂蜇伤、虱病等。常因动物分泌物的刺激，出现皮肤红肿热痛和瘙痒的症状，辨证要把外感毒邪放在首位，治宜清热解毒，方选五味消毒饮加减。其次，根据伴随的不同临床表现，灵活治疗。若湿重，宜祛湿止痒，方选除湿胃苓汤加减；若湿热并重，宜清热燥湿，方选清热除湿汤加减；若热重，宜清热凉血，可选犀角地黄丸加减。 2.2 虚证 2.2.1 气血两虚 遍身皮肤瘙痒，肌肤甲错，多见于结缔组织病、恶性肿瘤、瘙痒症等疾病，伴有头晕目眩、心悸自汗、神疲乏力、少气懒言、活动后诸症加重，舌质淡，脉细无力。治宜益气补血止痒，方用八珍汤加减。 2.2.2 肝肾阴虚 皮肤瘙痒无尽，搔抓不止，多见于皮肤淀粉样变、肝硬化、干燥综合征等，伴有耳鸣健忘、失眠多梦、五心烦热、盗汗、腰膝酸软，舌红瘦小，少苔，脉细数。治宜滋补肝肾止痒，方用六味地黄丸加减。 2.2.3 肾阳虚 泛发性皮肤瘙痒，无力搔抓，多见于结缔组织病、尿毒症患者，伴有形寒肢冷、腰膝酸冷、五更泄泻、面色?白、双下肢浮肿，舌淡，苔白，脉沉细无力。治宜补益肾阳止痒，方用肾气丸加减。 2.3 虚实夹杂 2.3.1 卫气不固 卫气生于水谷，源于脾胃，行于脉外，有护卫肌表、滋养腠理、启闭汗孔的功能。卫气虚则肌腠不密，卫外无力，常自汗出，而汗孔开合失常，则易感风邪，出现时作时休的游走性皮肤瘙痒，常见于荨麻疹，伴有恶风自汗，舌淡，苔薄白，脉沉细。乃卫气不足，外感风邪，属本虚标实之证，治宜益气祛风止痒，方用玉屏风散加减。 2.3.2 肝郁脾虚 皮肤瘙痒难忍，搔抓不止，限于身体某处，神经性皮炎、瘙痒症（局限性）多见，伴有胸胁胀满窜痛、善太息、急躁易怒、纳呆、腹胀便溏、乏力，舌苔白，脉弦缓。乃肝气郁滞，横逆犯脾，属虚实夹杂之证，治宜疏肝健脾止痒，方用疏肝散加参苓白术散加减。 3 结语 皮肤瘙痒是一种能引起搔抓欲望的不愉快感觉，也是很多疾病的伴随症状。中医通过辨证论治可以获得满意疗效。无论是皮肤病还是其他系疾病，在治疗皮肤瘙痒时，应根据皮肤瘙痒的不同表现形式和伴有的相应临床表现，通过辨证和辨病相结合、局部和整体相结合、外感和内伤相结合，仔细辨证，分清虚实，对证用药，可获得较好的临床疗效。 （收稿日期：2012-07-22，编辑：梅智胜） 目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”如水饮壅盛于里，停于胸胁，或水饮泛溢肢体所致阳水实证。证见一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利，可用十枣汤。本方为攻逐水湿壅盛于内之峻猛方剂，适用于治疗肾炎所致的胸水、腹水或全身水肿等属于水饮内停里实证者。所用药物甘遂、芫花、大戟均为有毒之品，不宜久服，中病即止。如瘥后腰以下水气壅积，证见膝胫足跗皆肿，或伴大腹肿满，然必有小便不利、脉沉实等证，治宜牡蛎泽泻散逐水清热、软坚散结。用散剂而不用汤剂，乃急药缓用，速达水所而不助水气。此外，临床上治疗慢性肾功能衰竭水肿患者表现为浊毒内阻者，可用大黄等泻下药通腑泄浊。若证见大便秘结、腹满或胀或痛、苔黄、脉实者，可用三承气汤加减保留灌肠行结肠透析治疗，泄下浊毒的同时也可减轻水肿。 1.3 消法 消法是通过消食导滞、行气活血、化痰利水、驱虫等方法，使气、血、痰、食、水、虫等渐积形成的有形之邪渐消缓散的一类治法。《金匮要略》将水肿分为风水、皮水、正水、石水及五脏水。肾病患者多由肺脾肾虚，水湿运化无权，小便不利而水肿，利水消肿是最常用的治法。《伤寒论》中五苓散、猪苓汤、防己黄芪汤均为治疗水肿的名方。其中，五苓散利水渗湿，用于水湿内盛，膀胱气化不利之水肿、小便不利，以小便不利、舌苔白、脉浮或缓为辨证要点。猪苓汤利水为主，兼以养阴清热，主治水热互结而兼阴虚之证，临床应用以小便不利、口渴、身热、舌红、脉细数为辨证要点。防己黄芪汤有益气祛风、健脾利水之功，是治疗风湿、风水属表虚证常用方，临床应用以汗出恶风、身重微肿、或肢节疼痛、小便不利、苔白、脉浮为辨证要点。 1.4 和法 和法是通过和解或调和的方法，使半表半里之邪，或脏腑、阴阳、表里失和之证得以解除的一类治法。和法是一种既能祛除病邪，又能调整脏腑功能的治法，无明显寒热补泻之偏，性质平和，全面兼顾，应用范围较广，主要有和解少阳、调和肝脾、疏肝和胃、调和肠胃等。临床上常见肾病有严重水肿患者由于胃肠道水肿多存在胃肠道症状，因体虚易复感外邪，临床表现颇似小柴胡汤证，可用小柴胡汤加减治疗。另外，因多存在不同程度的胃肠道症状，也可选用半夏泻心汤或黄连汤。半夏泻心汤寒热平调、消痞散结，广泛应用于中焦寒热错杂、升降失调诸证，水肿所致肠胃不和，心下痞满，脘腹胀痛，呕吐腹泻，苔腻微黄者多可应用。黄连汤具有寒热并调、和胃降逆作用，用治胸中有热、胃肠有寒的上热下寒证，水肿所致胸脘痞闷、烦热、气逆欲呕、腹中痛或肠鸣泄泻、舌苔白滑、脉弦者均可应用。 1.5 温法 温法是通过温里祛寒的作用以治疗里寒证的一类治法。水肿是由水湿滞留体内溢于肌肤所致。水湿皆为阴邪，水性寒凉，湿性重浊，均易伤阳气。水邪过寒伤肾阳，湿浊困脾伤脾阳，脾肾阳虚，不能排泄多余的水液，体内滞留的水湿又进一步损伤脾肾阳气，形成恶性循环；且治疗中或汗或泻或逐水，攻伐太过，往往损伤正气，逐水伤肾，攻伐伤脾。故临床上慢性肾病水肿反复难消，病程后期脾肾阳虚十分常见，常表现为腰以下肿甚，畏寒肢冷，倦怠乏力，纳差便溏，夜尿频多，阳萎，遗精，女子带多清稀，舌淡胖有齿痕，脉沉细弱无力。若证见胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧，乃中阳素虚，脾失健运，气化不利，水湿内停所致，可予苓桂术甘汤温阳化饮、健脾利湿；若证见恶寒身疼、无汗、微发热、脉沉微者，或水病身面浮肿、气短、小便不利、脉沉而小者，为少阴阳虚兼外感风寒，可用麻黄附子甘草汤以温阳解表；若证见畏寒肢冷，小便不利，心下悸，头目眩晕，肢体沉重或浮肿，腰以下肿甚，或腹痛，泄泻，舌淡胖边有齿痕，苔白，脉沉细，为脾肾阳虚、阳虚水泛证（偏肾阳虚），可用真武汤温阳利水；若证见身半以下肿甚，手足不温，口中不渴，胸腹胀满，大便溏薄，舌苔白腻，脉沉弦而迟，为脾肾阳虚、水气内停之阴水（偏脾阳虚），可予实脾散温阳健脾、行气利水；如反复水肿，肾病晚期，病至寒邪深入少阴，肾中阳气衰微，阴阳之气不相顺接，恶寒倦卧，神疲欲寐，呕吐不渴，腹痛下利，舌苔白滑，脉微细，此时应予四逆汤回阳救逆。 1.6 补法 补法是通过补益人体气血阴阳以主治各种虚弱证候的一类治法。补法的目的在于通过药物的补益，使人体气血阴阳之虚或脏腑之间的失调状态得到纠正，复归于平衡。此外，在正虚不能驱邪外出时，也可以补法扶助正气，达到扶正祛邪的目的。慢性肾性水肿临床上大多属于正虚邪实之证，正虚主要为脾肾虚，邪实则是水湿、湿热、瘀血等。治疗时应注意补益脾肾以达到扶正祛邪的目的。由于里寒证形成和发展过程中，往往阳虚与寒邪并存，故温法又常与补法配合运用，温补并用。《金匮要略・血痹虚劳病脉证并治》云：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”临证若见腰痛脚软，身半以下常有冷感，小便不利或反多，阳痿早泄，舌淡而胖，脉虚弱而尺部沉细，可予金匮肾气丸补肾助阳。若证见寒湿内侵，身体骨节疼痛，恶寒肢冷，苔白滑，脉沉微，可予附子汤温经助阳、祛寒化湿。附子汤与真武汤组成药物仅一味之差，均主治肾阳虚衰兼水湿泛溢之证。不同之处在于附子汤重用附子、白术，并伍以人参，重在温补脾阳而祛寒湿；真武汤中附子、白术较附子汤减为半量，更佐生姜，重在温补肾阳而散水气。 1.7 清法和吐法 清法是通过清热、泻火、解毒、凉血等作用，以清除里热之邪的一类治法，适用于里热证、火证、热毒证及虚热证等里热病证。在肾病水肿中如见热证，可将清法掺杂在其他治法中运用，以清热除湿利水。吐法是通过涌吐的方法，使停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食或毒物从口中吐出的一类治法，适用于中风痰壅，宿食壅阻胃脘，毒物尚在胃中，痰涎壅盛之癫狂、喉痹，及干霍乱吐泻不得等。吐法在肾病水肿治疗中较少应用，当然，肾病水肿患者如确实伴有上述证候，可谨慎用之。 2 结语 水肿是肾病的主要表现，证候种类繁多。经方在肾病水肿的治疗中有着广泛的应用，经方虽不能统治所有水肿病证，但只要证候符合其方证，根据病因病机准确辨证论治，灵活运用八法，使之切合病情，定能收到满意的疗效。 （收稿日期：2012-12-04，编辑：梅智胜） |
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