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发热（二）
外感发热
外感发热通俗来说指的是感冒发热。
发热不一定感冒，但感冒也不一定会发热，这主要看病人的体质和发热的原因。2017年冬天，下雨阴冷，我在给天青坑小李村长的夫人调理身体的过程中我去了北京，有一天对方觉得背胀腹胀难受，小付叫她去药店买午时茶吃，可是对方没去买。等我北京回来时已经是胀痛四五天了。我告诉对方这是感冒了，用生姜和糯米酒煮碗吃就好。对方觉得自己没有发热，以为我在骗她，但我煮好了姜丝糯米酒后，还是喝了一杯。就这么一杯酒，背胀和腹胀都好了。过了两天，还有一个病人来电话，说他全身筋骨疼痛，吃了止痛片，效果不好，我亦叫对方煮姜丝酒服用，亦是一喝就愈。
2015年四月份，天气还不是很热，东阳有一个朋友来电话，说他儿子（18岁）在应付高考，近几天都是整天都汗出不止，但汗不多，微微的汗出。去看医生，西医没法子，中医配了几天药吃也没有什么效果，我问对方是不是中药处方中有糯稻根、浮小麦这些药名，对方告知是有这些药名。于是我叫他买了些“夏桑菊颗粒”（夏枯草、桑叶、菊花组成），一次两小包，一天三次泡给孩子吃，没想到只吃了两包就不出汗，人也精神了很多。
上述的情况，都是原来身体有宿邪，体质又弱，受外邪不重的情况下才会有此症状，但可以看出感冒（不论风寒还是风热）是不一定会发热的。
但那些情况下的感冒会发热呢？主要从病人的体质强弱、受邪的轻重、身体痼疾三方面去考虑。一般来说，体质弱、受邪轻大多不会发热，就算是发热也很轻微；体质强、受邪重，会发热，并且受邪越重，发热亦越重。这是一个大体的情况。但还要考虑到病人身体原有的痼疾，比如素体阳虚湿阻的病人，受寒多见恶寒而不太发热，一是病人阳气亏虚，受寒后身体的郁热不重；二是体内的湿邪敛着病邪不外出。阳虚之人多见气机升发不利，受寒后阳气更伤，气机就越是下陷，于是体内的郁热也会随着下陷，很多人会见尿频急、尿道烧灼感等症状的尿路感染。如果是一个体质虚弱的慢性盆腔炎病人，受寒后也会使病情加重。如果湿阻于胃脘，受寒后则会见腹胀胃痞；湿阻于筋脉见会见筋脉酸痛不舒服。如果是是一个慢性肾炎见气阳两虚水湿内阻的病人，受寒后不见发热，反而会见水肿（严重的还会见水气凌心的危重症）。等等。这些情况看起来不是外感病，但主要原因还是受外寒造成，治疗上就不能机械的套用教科书中的处方，要不会治成坏症。如果见水气凌心不知运中散邪以疏运气机使寒邪外出，只知重剂攻水，弄不好会使病人速死。
本人曾说过，能用纯中医治疗感冒的中医师，全国不到一百人，就是指人感冒后，如果是综合判断病人的体质、病邪、痼疾等各方面的问题进行综合性的治疗，而不是一见风寒感冒只机械的套用麻黄汤，风热感冒只会用桑菊饮。机械套方的治疗，是见妇科月经病用四物汤同一个理。
但外感病的发热情况，有那些不同的表现，又应该怎样去针对性的治疗呢？这要看受邪的性质来决定，不同的病邪，所表现的发热情况是不一样的。
外寒
感觉外寒是一切外感病中最频繁的，一部《伤寒论》所论述的就是讲治疗感受外寒的治疗。人受寒而感冒，中医上称为“风寒感冒”，风指的是外在的意思。什么叫风，流动的空气就是风。所以看中医书，只要一看到“风”字，首先就是考虑外邪的意思，比如风寒、风热、风湿等等。而对于中风的病名，一是源于人受外邪后引发身体变化形成中风病，二是中风过程中所表现的症状象风，快速而急，还会抽动如风之像。但这中风的病名，《景岳全书》纠正成为“类风”，主要论述肝阳上亢方面的病机。
而中医所说的风寒，实际指的就是外寒。通俗来讲，就是外界气温过低使人受寒而患感冒。
受寒，人的毛孔就会收缩，身体内的热就不能从毛孔外泄，于是身体内积热太过，从而造成发热。因为受寒的毛孔闭结，身体内的体温不能达于体表，所以人见怕冷（中医上称为恶寒，恶是厌恶之意）。所以人受外寒的发热表现，主要在于怕冷和发热并见。严重的怕冷，中医上称为“厥”，越怕冷，说明了体温越不能外散，也说明了体温越高，热势越严重。所以古人对于风寒病的论述上讲“有一份恶寒便有一份表证”，这是有一定道理的。但有恶寒，并不一定就是有表证，不见得就是因为受寒了才有恶寒，比如身体内热毒壅滞的各类发炎也会见恶寒；身体阳气虚弱也会见恶寒。所以对于是否有外寒，还要参考脉像。外寒的脉像是浮而紧，手轻轻一摸就摸到脉搏崩的紧紧的跳动。而如果是身体内有热毒壅滞则多见滑数脉、阳气虚弱见沉弱无力的脉，这都是有很大的区别。
另外还看有寒无汗的问题，因为人受寒后毛孔郁闭，所以发热而不见汗出；而体内热毒壅滞则多见汗出。
人的生存环境，主要在于温度和湿度，寒是指温度过底，另外还有湿度上的过于干燥的燥邪，和过于潮湿的湿邪。如果气温过低又见空气过于干燥，这就是寒燥；气温过低，湿度过于潮湿则是寒湿。对于寒燥和寒湿的治疗，是有本质的区别。 中医界很多有研究《伤寒论》，说到受寒的治疗，首先考虑的是“麻黄汤”，但实际临床治疗上，见发热了还敢用麻黄汤的中医师，其实是少得可怜的。不外在网络上吹吹牛皮罢了。看到发热，还不外是用大青叶、板兰根、金银花这类清热解毒的中药来治，这才是现实中医治疗风寒感冒的套路。但如果真的是受寒外敢用麻黄汤治疗就一定有效果？？这也不见得。比如浙江地处江南，春天或秋天是天气巨变的季节，一场春雨一阵升温；到了秋天则是一场秋雨一阵凉。所见到的外寒，多挟着湿邪，麻黄汤中重用炙甘草，反而敛邪，不利治疗。再加上桂枝的温热，易使患者成湿热内阻。所以治疗挟湿的外寒，本人素来用运中化湿的基础上加紫苏叶、生姜等药来治疗，反而少用麻黄。如果病人受寒之初失于治疗，热积严重已见高热，很多人会选择用“麻杏石甘汤”（大青龙汤用的人很少），但也是疗效有限，主要还是在于没有考虑到湿邪相合的问题。对于风寒外感高热，本人的治疗，以麻杏石甘汤中取麻黄和生石膏两药，特别是重用生石膏，有时一剂药中会一两百克的使用。去甘草和杏仁在于防湿，另外再加党参、苍术、陈皮等药来运中补气，使邪去而不伤正。如果病人已经见发热一天以上，还会再加黄芩、金银花、连翘、大青叶等以折透热毒之邪。如果热势严重，还可以直接刺合谷、曲池、内庭等穴以泄热邪。如果见热势已经非常严重，则可在十宣穴进行刺血。
本人从风寒外感发热的治疗来看，麻黄汤主要针对病情初起，热势不严重的治疗，体温在38度以下的治疗，而不应该用于体温在39度以上。当病人体温上升到39度以上，应从麻杏石甘汤化裁入手，见湿加运中化湿、见食滞加运中消滞、见热毒明显则加清热解毒和化瘀活血药。如果病人开始是受寒，后来失治，见体温持续39度以上，这时一定要重视舌诊和脉诊，如果见舌干红，脉细数，这是发热伤阴，得在清透中加以养阴，本人一般以麻黄、生石膏、金银花、麦冬、党参、生地等药为组方思路来治疗；如果见脉浮大无根，舌淡，这是虚阳外越，切不能再用麻黄、苏叶等发散药来治疗，要不会使阳气外脱形成危症，而是要用大剂参附汤来治疗，使阳气归潜才能退热。《伤寒论》虽说以治疗受寒外感的各种治疗，但这是教人规矩，而不是叫我们套方泥方去机械治疗。临床上疾病的变化太复杂了，泥死方治多变的疾病，自然是难以胜任的。
受热
气温过高发生的感冒成为风热感冒，如果气温过高的程度严重并且又挟湿，则称为“暑”，无湿不成暑，暑是湿热为患，并且是热严重于湿。而只是气温过度影响身体的变化，见汗出、发热、脉浮数等症状，这是风热外感。气温升高，使人体不能适应，所以风热感冒多见于春夏之交的季节。但现在因为空调的普遍应用，室内外的气温差别很大，也有很多人冬天见风热感冒。比如北京的冬天，室外零下好几度，一到室内则是很热。我每年冬天到北京都会感冒，也就是这样的温差难以适应。就几次就是原来在室外气温底，一回到宾馆里，温度太高而见风热感冒。所以我冬天去北京，行礼包里都会带夏桑菊颗粒，就是为了防这样的情况。
受热和受寒的发热，虽说都见发热，但发病机理不一样。受寒是因为毛孔闭使体内的热不能外出而见发热，而受热的发热是因为气温过高，使人的毛孔开泄，体内的热势快速外散而见发热。所以风热感冒和风寒感冒，同是发热，这是有本质区别的，治疗上也大不一样。
受寒的治疗是用辛甘味性温热的药来治疗，而受热的感冒治疗则是用辛甘之味性偏凉的药来治疗。记得一次有一病人问我怎样去理解风寒感冒和风热感冒的问题，我说到汗出的症状。对方问我“治疗感冒要从汗解，为什么风热感冒汗出同时而不能散风热呢？如果汗出就可以散外邪，那么风热感冒有汗出之症状，应该不要去治，外邪也会自然而散，要治也只是考虑到汗出伤人使元气，补补就是了。”这个病人看过很多中医学的书，所以提这样的问题。肺主皮毛，外界的气温过高，并不仅仅是衣服穿多穿少的问题，更重要的还有鼻子的呼吸，直接把空气吸到肺里，使肺气不利，还得用辛散药来散外邪。 但受寒和受热的治疗，因为病因相反，同样是散外邪，寒邪用的是温性的药，而热邪用的是凉性的药；寒邪伤阳，所以治疗寒邪时时扶阳气，热邪伤阴，所以治疗热邪时时养阴气。这是一个大概，不是绝对。有一点很有意思，中国的底层百姓，看问题一定看成绝对，对别人的态度是对方要完美无缺，对待自己则是宽松的态度。对疾病的治疗上也一样，一定要把中医学看成完美和绝对。这在于不了解，不知疾病的变化和病人固有的体质和原来身体内存在的疾病问题。这些问题都会直接使外感病发生不同的变化。比如素来阳虚的人，阳虚则外固力不足，易使汗出，如果外感病的治疗过程中发汗太过，则会伤阴，最后形成阴阳两伤；如果病人是阴虚之人，发汗太过，亦一样会使阳随汗脱而伤阳，最后也是形成阴阳两伤。所以受寒扶阳，受热养阴，这要是病初之时的治疗，如果一路失治，到最后，大多是阴阳两伤，病情也很复杂。所谓“伤风不醒便成劳”就是这个道理。
对于风热外感的治疗上，主要得考虑到中焦脾胃的运化问题。本人看到很多处方，一路寒凉，病人外感没治好，脾胃先损，形成痰湿之邪阻滞中焦，气机升降不利，病越治越差。所以本人治疗风热外感初起之时，多以桑叶、菊花、金银花、连翘、黄芩等清透药为主，另外还会酌加党参、霍香之属以补气运中。如病人见舌红口干，这是伤阴，再加梨子（梨子切片放到中药里一起煎，对于风热外感的伤阴效果很好）、麦冬。如果病人见脉浮无根，这是因为病人汗出太过，阴阳两伤，则在大剂清热药中酌加巴戟天、菟丝子以纳阳入肾。如果见脉浮无根还不加固肾潜阳来治疗，会使汗出无度，大伤元气。
因为感受的是热邪，所以病人发热速度快，不会像受寒那样。风寒感冒往往是早上有点低热，到了晚上热势还不会很好。而风热外感的发热，发展很迅速。所以治疗风热外感的发热，一开始时就得在清透之剂加用清热解毒以折热势，要不汗出太过，伤元气后难养。
受湿
天布五气以运万类，人类失去了水就得死。空气中适当的温度和湿度是孕育万物的必要条件，太过则淫乱而伤人身体。
受湿，主要是阴雨天气，空气湿度太过，吸到肺里的空气太湿，就会直接影响气血的畅行，气机就郁滞而化热，这是受湿发热的发病机理。因为湿邪之性粘滞缠绵，所以湿邪的发热特点是闷热，觉得身体里的热发不出来的难受感。因为湿邪粘滞缠绵，所以受湿的发热体温不会高，多是低温为见，但时日长久，并且会反复难愈的表现。
另外书中说湿热的发热以下午3-5点为主，因为这时是阳明经最旺，称为“日所晡”发热。这只是一个大概。我就治过很多湿热发热的病人，不是这个时间发热的。有的是夜中睡后发热，有的是早上发热，有的是太阳一下山就开始发热一直到第二天早上才会退热。都是湿热发热，但发热的时间不一样，这主要是每个病人的体质和身体原有的痼疾不一样造成。肺胃为贮痰之器，脾胃不和的人，胃中湿阻化热，所以傍晚时分会发热，治疗在于和胃化湿。睡到夜里发热的受湿发热病人，主要在于病人素有瘀血内阻，人入睡后血行就慢，受了湿邪后血行就更慢，于是到了夜里就会发热，比如一些慢性盆腔炎的病人，夜里会发热，并且汗出床上都会湿湿的，这种情况治疗在于分消湿瘀。受湿见早上发热的病人，主要见素体阳虚者，因为早上太阳升起，阳气开始升发，睡了一夜后体内的气血又不和畅，加上时间上的阳气开始旺，于是早上会发热，治疗在于温阳和分消湿瘀。太阳一下山开始发热并且持续到第二天的情况，在于阳虚为患，治疗时还要用利水之法才行，单纯外透和燥化、芳化治不了这种湿邪发热。
受湿的发热，必定是体内的湿热所化。但因为所受之邪是外邪，治疗上不治内湿又不太一样。
外湿有寒有热，寒湿是如江南的冬天，阴雨连连，又湿又冷。湿热则是如江南的梅雨季节，气温偏高（30度左右的气温），连下几天雨又晴，太阳一出来气温马上大幅度升高，地表的水就成为水蒸汽，空气很潮湿，这样的空气是又湿又热的，吸到肺里，马上成为了湿热之邪滞阻体内。
我们要知道，人要活着，身体就会产热，阴寒的外邪进入体内，虽说开始是不会表现出发热的症状，但时日一久，还是会化热的。但寒湿化热和直接感受湿热，这两者造成的发热所表现的症状是不太一样的。寒湿化热的发热和直接感受湿热的发热，所表现的情况也不一样。
寒湿化热的发热，没有明显的表症，而直接感觉湿热的发热，多见表症。寒湿化热的发热，是见人心烦闷，有说不出来的难受，时不时的会出些许汗，汗后人又见冷冷的难受。本人近来接手一例发热三年不愈的病人，就是寒湿化热的，激素停用五天了，病人留在金华，我根据天气和月经周期的变化扎针，针药结合治疗，控制得不错。直接感受湿热的病人，则多见汗出，但汗出不畅。所以有汗无汗，汗多汗少，是区别寒湿化热和直接感觉湿热的一个区别点。另外寒湿化热的发热渐进时间很长，比如2017 年腊月下雪义乌有几个感受寒湿之邪的病人，到几天前气温升高才见发热，这就是温病学说的“伏气”，体温都偏高，有的还见39.5的高烧。而雨后天晴，气温升高的直接感受湿热，则第二天直接发病，见闷闷的低烧。因为现在气温高低不平，天气也不是很热，主要还是以温化为主。对于去年下雪造成的寒湿现在发热，治疗上本人以麻黄、石膏、苍术、厚朴、霍香、苏叶、黄芩、党参、益母草等把湿、瘀、热等进行各路分消来治疗。而对于雨后天晴的直接感受湿热，则用藿香、苏叶、黄芩、苍术、泽泻、木通、茯苓、益母草等药治疗，以直接通利、芳化使病邪速去的方法治疗。
外燥的发热很少，因为燥是空气的湿度不够，并且燥还有寒燥和寒燥之分，寒燥从寒治，热燥从热治，不外是因燥伤阴，治疗时要顾护阴津。2017年夏天，浙江大旱，又热又燥，有些病人发热，见舌苔反而是白腻苔，这是因为天气过于燥热过食水果、冷饮造成体内伤阳生湿，或体表的湿邪入内（燥热的夏天，室外大热一身汗，一下子到了开冷风的空调房间里，体表留在毛孔的汗液就会马上进入体内，于是形成外寒内湿的病机，治疗得从藿香正气加清润药来治疗），舌裂干红的伤阴反而少见。2009年秋科之交，金华地区干旱，天气已冷，这是寒燥，治疗上在于温润散寒。俞江西虽创“清燥救肺汤”，但对于实际的临床治疗，还有很大的区别，可师不可泥。
吴南京
2018年3月21日星期三
于义乌 浏览311次
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