短肠综合征

 短肠综合征（short bowel syndromle），是指广泛小肠切除(包括部分结肠切除)术后，残留的功能性肠管不能维持病人营养需要的吸收不良综合征。临床以严重腹泻、体重减轻、进行性营养不良和水、电解质代谢紊乱为特征，影响机体发育，致死率较高。目前主要采用营养支持和小肠移植治疗方法，但疗效不能肯定，病人生存质量仍取决于剩余的小肠长度及其功能状态。
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​小肠广泛切除后，其消化道功能会发生一系列的病理生理改变导致机体产生以营养吸收不良为主要症状的一组综合征，其严重程度取决于下列因素：切除肠管的范围及部位；是否保留回盲瓣；残留肠管及其他消化器官(如胰和肝)的功能状态；剩余小肠、大肠的代偿适应能力等
​1.切除肠管的范围切除的小肠范围越广，对营养物质水电解质的吸收面积也丢失越多(无论是主动吸收还是被动弥散吸收均减少)小肠的长度有着明显的个体差异(365～700cm)残留肠段的长度以及功能状态远较切除肠段的量更为重要因此其决定了术后短肠综合征的发生率及死亡率的高低
​    有报道认为在没有肠外营养支持的情况下残留的空肠长度不足30cm就很难存活但现在越来越多的报道残留小肠20cm亦可获得长期生存；因此，即使切除小肠一半，也可维持生存所需的营养切除75%或更多的小肠，几乎均有吸收不良处理较困难。目前认为具有正常肠黏膜的病人残留小肠肠管应有50～70cm并保留完整结肠甚至有人认为需35cm空回肠保留有回盲瓣及部分结肠，经代偿后可依赖肠道维持机体所需营养。结肠切除者则残留肠管应有110～150cm；而具有肠道黏膜病变的病人如Crohn病，则需要残留更多的肠管
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​2.切除肠管的部位切除小肠的部位对术后代谢的影响也很重要。蛋白质、碳水化合物脂肪及大多数水溶性维生素、微量元素吸收与小肠切除的部位有密切关系特别是在十二指肠及空肠当切除近端小肠后正常的回肠将代替全部吸收功能，由于近端小肠也是胆囊收缩素促胰液素合成的释放的场所切除该段小肠会导致胆汁分泌和胰腺外分泌物减少进一步加重肠内容运输吸收障碍。
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     回肠是吸收结合型胆盐及内因子结合性维生素B12的特定场合，切除后造成的代谢紊乱明显重于空肠切除100cm回肠将导致胆盐吸收减少，未吸收的胆盐进入结肠，导致胆盐性腹泻胆盐的肠-肝循环减少，肝脏通过增加胆盐合成补偿胆盐的丢失。因此，脂肪吸收不良造成的脂肪泻可较缓和(脂肪＜20g/d)；但如更广泛地切除回肠(＞100cm)，将导致严重的胆盐代谢紊乱，而肝代偿性合成胆盐的能力也是有限的(可增加4～8倍)，造成严重的脂肪泻(脂肪＞20g/d)切除较短回肠(＜50cm)，病人通常能够吸收内因子结合性维生素B12，不会产生吸收障碍当切除段回肠＞50cm将导致明显的吸收障碍此维生素的缺乏将导致巨幼红细胞性贫血及外周神经炎，最终导致亚急性脊髓退行性改变
     临床实验显示小肠、大肠同时切除将产生比小肠切除更严重的并发症。正常情况下，成人摄取消化液近2L/d产生约7L内源性液体(胃胰胆汁小肠分泌)，仅不到2%(100～200ml)液体不被回吸收，大肠是吸收水份和电解质的重要部位，此外尚吸收一定的营养物质如短链脂肪酸。当大范围小肠切除术并行结肠部分、大部分切除术后将会产生严重的水、钠钾丢失。
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​3.保留回盲瓣的情况当部分或全部结肠切除术时，切除回盲瓣将导致代谢紊乱切除回盲瓣将导致小肠内容物的停留时间缩短，影响残余小肠内细菌的繁殖和胆盐的分解，从而减少了脂肪及脂溶性维生素的吸收进入结肠的胆盐增加。由于小肠内细菌增多维生素B12被部分代谢，进一步减少了其吸收。因此如能保留回盲瓣，即使残留的小肠段短一些病人也常能耐受

​4.残留肠管和其他消化器官的状态小肠切除术后，残留肠管的功能对于病人的生存及健康质量至关重要。例如，病人由于Crohn病淋巴瘤放射性肠炎而行小肠切除术其本身疾病的功能性损害仍然存在，吸收功能将进一步减少，处理起来十分棘手。胰腺的内分泌功能在营养极度不良的病人中将受到明显损害；广泛小肠切除术后将出现胃高酸分泌状态使小肠腔内pH值下降直接影响胰腺外分泌消化功能。
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​5.残留大小肠适应能力
    小肠切除术后结构及功能：小肠部分切除后剩余肠管形态及功能方面变化在动物中已被广泛研究然而类似的报道在人体鲜见报道。在大鼠，近端及中段小肠切除后剩余回肠周径变大，肠壁变厚绒毛变高(图1)，细胞增殖转化的加速，以及细胞分裂周期的缩短在回肠切除术，空肠也发现有类似现象但不如上者明显。在人类肠切除术后近端小肠活检发现肠黏膜细胞增生。动物实验证明回肠黏膜增生的结果导致吸收功能的增加(主要是对葡萄糖麦芽糖蔗糖胆酸和钙的吸收)，补偿小肠长度的丢失吸收功能的增加是随着单位长度上皮细胞量或黏膜重量的增加而增加，而非每个细胞吸收功能的加强甚至有人认为此状态下部分细胞的功能尚处于不成熟阶段。动物近端小肠切除术后随黏膜的增生，酶和代谢也发生相应的变化钠-钾泵的特异性活性依赖的三磷酸腺苷，水解酶肠激酶DNA酶嘧啶合成酶活性均显示增加，相反每个细胞的二糖酶活性降低；增生的黏膜内经磷酸戊糖途径的葡萄糖代谢增加。人类广泛肠切除后研究显示残余肠道可逐渐改善对脂肪、内因子和碳水化合物特别是葡萄糖的吸收。人类或动物小肠切除术后，有关结肠适应性改变的研究尚处于初级阶段，已有的资料显示小肠切除术或病态肥胖治疗性回结肠短路术后，结肠可增加对葡萄糖和钙的吸收。
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​1.临床分期短肠综合征的临床过程经历三个阶段：

(1)急性期：一般表现术后1～3个月因大量腹泻导致液体和电解质丢失，平衡紊乱严重者危及病人生命2～3周达高峰每天从大便中丢失液体2.5升甚至5升除腹泻外尚有乏力、少尿及脱水、电解质缺乏、酸碱平衡紊乱低钙低镁抽搐等表现。

(2)适应期：为一初步经口摄取并逐步增加摄入量的适应阶段，常延续数月至1年该期腹泻明显减轻水及电解质失衡有所缓解最突出的临床表现为营养不良消瘦，严重者出现低蛋白血症和水肿也可因维生素和矿物质缺乏而出现夜盲症、周围神经炎凝血障碍性出血倾向贫血及骨软化等稳定期：一般经过术后1年左右时间才呈现稳定状态。由于残留的肠管已能最大限度地代偿病情逐渐稳定可维持相对正常的家庭生活但仍可能有脂溶性维生素钙和其他微量元素缺乏的表现回肠切除过多患者可出现维生素B12的缺乏症。部分病人不可能达到完全经口营养的阶段，需借助于家庭胃肠外营养。

2.临床特点
(1)腹泻：
​    广泛小肠切除术后均可见腹泻腹泻的原因是多因素的包括：食物内容物通过时间缩短(由于肠切除术后肠管变短及术后肠动力紊乱)；继发于乳糖和其他碳水化合物吸收功能障碍的肠内容物渗透压改变，细菌的过度生长，降低肠细胞刷状缘膜二糖基活性增加了水和电解质的分泌对短肠综合征病人不同腹泻情况的分类可以分析出造成此临床症状的不同原因从而采用相应的食物、药物治疗方案。

​(2)胃液高分泌状态及消化性溃疡：
​    在人和动物广泛小肠切除术后胃高分泌状态是一重要特征此不仅造成严重的消化性溃疡病，而且对短肠综合征吸收功能造成进一步损害，造成黏膜弥漫性受损，低pH导致胰酶的抑制，减少了脂肪微囊的形成降低肠腔内脂质消化；高分泌状态的另一作用是大量的胃液加重术后腹泻，胃液高分泌状态在广泛小肠切除术后24h即可出现，随着时间推移均会造成不同程度损害，对此应用药物治疗可以控制，很少需要外科处理人和狗小肠切除术后血清中胃泌素升高，提示胃高分泌状态是继发于此激素的刺激作用或其对胃黏膜的营养作用；另有报道认为小肠切除可能影响胃泌素的分解代谢或影响抑制胃泌素作用的激素的分泌；然而另一些肠切除术后高分泌状态时血清胃泌物水平并未发现升高，甚至某些病人在肠切除术后表现为低胃酸状态因此小肠切除术后导致胃高分泌状态的真正原因尚不清楚。
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(3)营养障碍：
​    小肠广泛切除术后，几乎对营养物质的吸收均发生障碍，包括蛋白质，尤其是脂肪和碳水化合物这些营养物质的吸收障碍导致热卡不足产生体重减轻、疲乏，儿童可导致发育缓慢。液体的丧失在术后前几周表现明显，大便常超过5L/d，尤其是同时行部分或全部结肠切除术后病人液体丢失表现更为明显治疗不及时可出现低血容量、低血钠、低血钾症。随着时间的推移其他电解质和营养物质吸收障碍将会逐渐表现出来继发于脂肪酸吸收障碍的钙镁(脂肪酸与这些二价阳离子形成的脂肪酸盐)缺乏也将出现除维生素B12和叶酸外短肠综合征病人很少缺乏水溶性维生素。维生素B12在回肠吸收(其表面的膜受体可以识别内因子-B12复合物)，若切除90%的回肠西林(Schilling)实验常显示有吸收不良，由于回肠切除，维生素B12肠-肝循环被打破加速了吸收不良的发展；叶酸缺乏导致的巨细胞贫血相对较少见但在Crohn病治疗中，治疗性药物柳氮磺胺吡啶(sulicylazosulfapynidineSASP)是叶酸吸收的竞争性抑制剂故此类短肠综合征病人叶酸缺乏较为多见。其余水溶性维生素均可在整个小肠被吸收，诸如烟酸吸收不良所致的糙皮病、维生素C缺乏症状等只有在广泛性小肠切除术后可以见到短肠综合征病人脂溶性维生素缺乏更为明显。脂溶性维生素经胆汁酸微囊化作用吸收，大量回肠切除术后病人胆盐池明显减少，相应地影响了脂溶性维生素的吸收；另外脂肪泻也导致脂溶性维生素吸收减少。最常见的是维生素D缺乏，也可发生维生素AK、E的吸收障碍。维生素D缺乏和骨软骨化已被认为是Crohn病回肠切除及病态性肥胖行空回肠短路后常见并发症，维生素D缺乏及脂肪泻引起钙吸收不良。小肠切除术后，钙在大小肠的吸收可在一定程度上得到代偿，但很难满足人体的需要，加之短肠综合征病人常有其他矿物质的缺乏，使之易于骨折；低钙可导致甲状旁腺激素分泌增加由于此类病人伴随有钙、镁同时缺乏，此激素的释放将导致镁的进一步缺乏；这些二价阳离子吸收减少可引起虚弱和过度疲劳。短肠综合征还可出现维生素A缺乏导致的夜盲症，另应注意的是血清中的维生素A水平不能真正反映维生素A的缺乏程度，应采用功能性测定如夜适应能力等以了解维生素A的真实程度。导致维生素K缺乏虽较少见但亦可发生，表现为紫癜和出血，维生素E缺乏导致神经系统失衡。

与水溶性维生素一样，大多数病人小肠切除术后微量元素的吸收障碍可获得代偿短肠综合征病人中25%～50%有铁缺乏，尤其是Crohn病等有持续性出血的病人表现更为明显；锌缺乏与腹泻的程度成正比，大多数病人均有锌吸收不良，锌缺乏出现的味觉减退和糙皮病，在广泛性小肠切除病人中偶可见到评价锌的营养状态较为困难，因血中锌的水平除受摄入锌量的影响外尚与血清蛋白水平、炎性介质有关。最新测定方法如血细胞锌及锌依赖性酶可提供较为准确的评价方法。其他微量元素的缺乏如铜、硒、铬钼也可在短肠综合征病人中出现。
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(4)肠道高草酸和肾结石：
​    回肠切除和回肠疾病后肾结石发病率增高。高草酸钙尿常继发于食物草酸吸收的增加，在肠道有以下2种机制与草酸吸收的增加有关首先由于广泛小肠切除术后结肠腔内脂肪酸的增加其与钙形成复合物，减少了不溶性草酸钙的形成导致肠道草酸吸收的增加；其二胆盐和脂肪酸导致结肠黏膜渗透性改变进一步增加草酸的吸收。基于此，认为草酸在结肠的吸收是通过被动扩散而非主动转运草酸钙结石尚与其他因素有关包括尿中钙结合性阴离子浓度如磷酸根离子和柠檬酸盐明显减少。
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(5)细菌过度生长：
​   炎性肠道病如Crohn病或放射性肠炎导致的肠间瘘小肠狭窄、空回肠短路及回结肠切除术后病人易导致细菌过度繁殖空回肠短路后由于盲袢内淤积增加可引起细菌过度繁殖；回结肠切除病人则可能与回盲瓣功能丧失有关，可导致结肠细菌大量反流入小肠但有人认为回盲瓣没有细菌学方面的阻止能力；另一些研究提示：末端回肠或回盲部切除后肠内动力学的变化可导致细菌过度生长胆结石：人们已注意回肠切除术后胆结石发病率增加2～3倍。由于回肠切除术后胆汁酸吸收障碍至肠-肝循环中断，刺激肝合成增加，胆固醇的合成也将随之增强使胆汁中胆固醇呈现过饱和状态从而诱导胆石形成但最近的一些研究与之相左，例如：40%以上行回结肠切除后病人是含钙的放射性显影性结石；其他的研究也提示随着大便中胆汁酸丢失的增多，胆汁中胆固醇形成不饱和状态；另外，肝胆循环中断更易形成色素性结石。总之回肠切除术后胆石明显增加的机制有待进一步阐明。

6.空-回肠短路并发症尽管空回肠短路已作为一种有效的方法治疗病态性肥胖替代了胃短路手术胃成形手术，但由于其旷置90%以上小肠的容积与功能并发症也随之增加许多并发症在短肠综合征中已言及，如腹泻引起的电解质失衡，尤其是低钾低镁脂肪吸收不良导致的脂溶性维生素缺乏代谢性骨病肾结石和视网膜病变叶酸和维生素B12缺乏蛋白质和碳水化合物吸收不良以及胆结石。另一些并发症是短路后独有的或更为常见的并发症，其准确的病因学尚不完全明了，可能继发于短路后肠道细菌的过度增生可称之为短路后肠综合征；继发于细菌产生的乳酸盐增加及乳酸性中毒所至的脑部病变免疫复合物沉积介导的某些病变如脓疱性丘疹或结节性皮肤病变肝硬化肌痛和非变形性关节炎局灶性间质性肾炎、肾小管坏死溶血性贫血，这些并发症多发生于短路术后1年，Hocking等认为这些并发症也可能延缓至5年后发生
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​短肠综合征的治疗是随其临床分期的不同采用不同的治疗策略：急性期以肠外营养维持水电解质平衡为主；适应期为肠外营养与逐步增加肠内营养相结合的治疗；维持期使病人逐步过渡到肠内营养为主
1.非手术治疗
(1)急性期：
①维持机体的水、电解质和酸碱平衡及营养：应仔细记录24h出入水量、连续的血浆电解质检查结果、体重下降情况为补充水电解质和营养物质提供依据。术后24～48h补充的液体应以生理盐水、葡萄糖溶液为主，亦可予一定量氨基酸及水溶性维生素。原则上氮源的供给应从小量开始，逐步加大氨基酸的入量使负氮逐步得到纠正每天补充6～8L液体电解质随监测结果而制定剂量。术后2～3天可开始全胃肠外营养(TPN)成分应有糖、蛋白质、脂肪电解质脂溶性维生素ADE及水溶性维生素(B1、B2PP、B6叶酸B12、C)微量元素等所需热量和蛋白质要根据病人的体重临床状态及活动的多少仔细计算(表3)，热量主要由葡萄糖及脂肪提供过量的葡萄糖会转化为脂肪沉积在肝脏，加重肝功能衰竭的危险。
②防治感染：
​针对肠源性感染的可能性，应选择抗厌氧菌和需氧菌的抗生素当病人持续发热应及时行B超或CT检查，以早期发现腹部脓肿并有效处理。控制腹泻：禁食及胃肠外营养可抑制胃肠道蠕动和分泌，延缓胃肠道的排空，从而减轻腹泻的程度。腹泻严重难以控制者，可应用生长抑素和合成类似物如奥曲肽50mg2～3次/d皮下注射可明显抑制胃肠道的分泌，减轻腹泻减少电解质的丢抑制胃酸过多：术后胃酸分泌过多可应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂如法莫替丁洛赛克等亦可防治应激性溃疡、吻合口溃疡。

(2)适应期：
​残存肠管开始出现代偿变化，腹泻次数趋于减少。此期重点是保证足够营养摄入的前提下逐步用肠腔内营养代替静脉营养，以预防小肠黏膜刷状缘的酶活性将减低一般可先采用要素饮食作为过渡病人须用外径1～2mm的硅胶管径并作胃肠道插管如事先已行空肠穿刺置管者则可通过此途径喂养输注从1/4浓度开始每小时25ml在不加重腹泻的情况下逐步加大浓度和容量。一般用重力滴注即可采用商品要素饮食很方便每80g溶于300ml水中，每1ml产生热量4.184kJ，成人的营养液剂量可达到2000～3000ml随要素饮食剂量的增加逐渐减少以至最后撤除静脉营养。一些要素饮食含有的氨基酸如谷氨酰胺在促进残留小肠的适应性代偿有很重要的作用。在此期仍应进行有关化验项目的监测。

在病人食欲逐渐恢复过程中应早日恢复经口进食。可给予高蛋白低脂适量碳水化合物的少渣饮食尽可能做得美味可口少量多餐重视喂养技术每可取得事半功倍的效果尤其在婴幼儿更为重要。为预防脂肪摄入不足可采用中链脂肪酸(MCT)代替通常的脂肪，因前者不需要微胶粒形成(micelleformation)可吸收。如腹泻已被控制，可逐渐增加通常的脂肪入量并加用胰脂酶以助消化吸收此类病人乳糖不易消化吸收，故乳制品应逐渐增加如病人仍有胃酸分泌过多可继续给予甲氰咪胍，利用此药降低胃酸分泌和小肠腔的氢离子浓度有助于改善对脂肪酸、蛋白和碳水化合物的吸收。

此期还应注意补充维生素尤其是脂溶维生素和维生素B12病人一般易缺钙，应额外补充其它如镁和铁等也应注意补充可服用含有多种维生素和矿物质药物制剂。如有小肠污染综合征，可给予口服广谱抗生素治疗
同时此期亦应特别注意肠外营养所致的并发症如输液管污染导致的脓毒血症、肝负荷过重所致的肝病、小肠细菌过度增殖等需积极预防并治疗。

(3)维持期：此期残存小肠功能已得到最大代偿，通常能耐受口服饮食不需限制脂肪及将液体与固体分开但仍有30%的患者该期出现吸收不良现象需定期测定血浆维生素、矿物质微量元素浓度并予补充调节治疗。如经过非手术治疗仍不能奏效的短肠综合征，则需考虑手术治疗。

​2.手术治疗
​    病人经药物食物、营养康复以及TPN治疗后仍存在严重的短肠综合征或小肠适应性变化长时间无改善时，可考虑外科治疗(图3)。外科治疗的目的是通过增加肠吸收面积或减慢肠运输时间(延缓食糜排空)以增加小肠的吸收能力。

​(1)减慢肠运输的有关手术方式：

​①小肠肠段倒置术：将一段小肠倒置吻合使倒置的肠管呈逆蠕动，能减慢肠运输和改变肌电活动，有利于营养物质的吸收倒置肠段的理想长度成人为10～15cm，婴儿为3cm，倒置肠段为末段小肠当病人残余肠段过短不能提供10cm的肠段供倒置时不宜行此手术。

②结肠间置术：利用结肠蠕动缓慢且肠段蠕动冲击少见的特点，将结肠间置于空肠或回肠间，延长肠运输时间。手术方法有2种其一为同向蠕动间置结肠国外报道11例婴儿，其中4例效果良好；其二为逆向蠕动间置结肠如同小肠间置一样，效果不肯定间置入结肠的长度无标准，范围以8～24cm为宜。
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③小肠瓣或括约肌再造术：广泛切除小肠同时又切除了回盲部的病人预后极差，本术式主要为此类病例所设计。一般手术部位在残留小肠的末端，包括类似于回肠造口术样的奶头状瓣纵肌切断使环肌无阻力地收缩、小肠黏膜下隧道和末端小肠套叠术等这些术式大多会产生某种程度的机械性肠梗阻，起到减慢肠运输的作用还可预防结肠内容物逆行性反流所导致的小肠细菌过度生长。
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(2)增加肠表面面积的手术方式：
小肠缩窄延长术：广泛肠切除后的适应性改变之一是残存肠段的扩张导致肠内容物淤滞和细菌过度生长而加重吸收不良因此缩窄扩张的肠段应能改善小肠的蠕动。Bianchi提出的术式是将一段小肠，沿长轴切开一分为二，并注意将肠系膜血管分开，以保持各自的血供，分别缝合成为两个细的肠管，其直径为原肠管的一半长度为原肠管的两倍。该手术方式适合肠段扩张的病人特别是患儿，但有潜在的并发症如吻合处多发粘连及狭窄。小肠新黏膜的生长：在空肠上作一切口然后以完好无损的结肠作一补片，或在全层肠壁缺损处用结肠浆膜、腹壁肌瓣或假体材料等修补黏膜从空肠切缘上长出并覆盖结肠黏膜消化吸收酶在新黏膜上产生，其分泌量可与原有空肠黏膜相等。但这种方法尚仅用于动物实验，手术过程也受到小肠部位、修补材料和生长因子等的影响。
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(3)小肠移植：是治疗短肠综合征最理想和最有效的方法，其适应于需要永久依赖TPN的患者但由于较高的死亡率以及排斥反应等并发症使其尚不能在临床广泛开展
​    短肠综合征的外科手术方式还有许多如小肠缩窄折叠术、Kimura术、小肠电起搏术肠袢再循术、小肠序列延长术等，均各有其适应证。但每种术式均有许多复杂的并发症且其效果不恒定，故应慎重考虑才能施行。
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​淀粉的消化从口腔开始，口腔中的唾液淀粉酶能够将部分淀粉分解为麦芽糖，当淀粉和麦芽糖进入小肠后，由于小肠中的胰液和肠液中含有消化糖类的酶，因此，淀粉等糖类物质在小肠内被彻底消化为葡萄糖；蛋白质的消化是从胃开始的，当食物中的蛋白质进入胃以后，在胃液的作用下进行初步消化后进入小肠，小肠里的胰液和肠液含有消化蛋白质的酶，在这些酶的作用下，蛋白质被彻底消化为氨基酸；脂肪的消化开始于小肠，小肠内的胰液和肠液中含有消化糖类、脂肪和蛋白质的酶，同时，肝脏分泌的胆汁也进入小肠，胆汁虽然不含消化酶，但胆汁对脂肪有乳化作用，脂肪在这些消化液的作用下被彻底分解为甘油和脂肪酸；
​即淀粉、蛋白质和脂肪的消化终产物分别是葡萄糖、氨基酸、甘油和脂肪酸．
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​​胃内能吸收少量的水、无机盐和少量的酒精；
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​小肠能吸收无机盐、葡萄糖、维生素、氨基酸、甘油、脂肪酸、水；
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​十二指肠和空肠吸收大部分糖类、蛋白质和脂肪的消化产物；
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​                      铁、镁、钙也在上段小肠吸收；
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​回肠吸收小部分维生素、胆盐、脂肪的消化产物。   
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​大肠能吸收少量的水、无机盐和部分维生素．
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