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临床上，心力衰竭患者常常会合并多种心律失常，其中以室性心律失常和房颤最为常见。如果这些心律失常未得到有效治疗，最终将会加重心力衰竭。但由于大多数抗心律失常药物具有抑制心脏传导、抑制心肌收缩等特性，这也就使得临床上心力衰竭合并心律失常的治疗变得更加困难。因此，对于这类患者我们就更应采取正确的处理方法。 本文接下来将介绍心力衰竭合并房颤或室性心律失常的正确应对方法。 一、心力衰竭合并心房颤动的治疗 心力衰竭[射血分数（EF）降低或保留）患者合并房颤患者应根据CHA2DS2-VASC评分给予口服抗凝药物[维生素K拮抗剂（VKA）或新型口服抗凝药（NOAC）]治疗，以预防脑卒中。常用口服抗凝药物有华法林与NOAC。 多数房颤患者快而不规则的心室率是心悸、不适症状的主要原因，因此控制心室率是房颤治疗的目标之一。指南推荐心力衰竭合并房颤患者使用β受体阻滞剂、洋地黄类药物或联合用药以控制心室率。 β受体阻滞剂通过降低交感神经活性控制房颤患者心室率。临床常用的有艾司洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等药物。急性发作时可静脉给药。 洋地黄类药物也是心力衰竭合并房颤心室率控制的一线药物，静脉应用可降低心室率。口服洋地黄也可降低静息心室率，但对活动后心室率效果不佳，可联用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。因其具有正性肌力作用，洋地黄仍是心力衰竭伴房颤患者的首选药物，不良反应包括房室传导阻滞、室性心律失常，少数情况下可影响窦房结功能。 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂由于其具有负性肌力作用，不适用于左心室收缩功能不良及失代偿性心力衰竭。 对于心力衰竭合并房颤患者，节律控制和心室率控制同等重要。节律控制可改善患者心功能状态、提高生活质量、减少血栓栓塞发生。合并器质性心脏病和心力衰竭患者应首选胺碘酮。 二、心力衰竭合并室性心律失常 心力衰竭合并室性心律失常患者排除可逆因素（电解质紊乱或急性心肌缺血）后，大多数患者需植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）。心力衰竭合并室性心律失常患者应优化抗心力衰竭药物，包括β受体阻滞剂、ACEI/ARB和醛固酮受体拮抗剂的使用。 室性期前收缩性心肌病：该类患者应首选导管消融治疗，药物治疗为辅助治疗手段。 结构性心脏病室性期收缩：结构性心脏病患者出现室性前收缩相关症状是治疗的依据。伴有左心功能不全患者，消除高负荷室性期前收缩(> 10%)后左室功能常可得到明显改善。频发室性期前收缩可影响心脏再同步化治疗(CRT)患者疗效，可选择导管消融、β受体阻滞剂以及胺碘酮治疗。 30%～80%心力衰竭患者伴有非持续性室性心动过速（NSVT）。结构性心脏病患者出现NSVT，针对基础心脏病治疗较心律失常更为重要。发生多形性NSVT时应评估患者是否存在心肌缺血。如NSVT为儿茶酚胺敏感性室速，可用β受体阻滞剂治疗，植入ICD。发生尖端扭转性室速（TdP）时，应避免应用延长复极的药物，并纠正电解质紊乱。 特发性室性心动过速：特发性室性心动过速患者药物治疗效果欠佳，应首选导管消融治疗。 结构性心脏病室性心动过速：该类患者应用抗心律失常药物治疗后，增加致心律失常风险，临床上常用ICD辅助治疗。β受体阻滞剂可抑制心力衰竭或非心力衰竭患者致命性室性心律失常，预防心脏性猝死，为一线治疗。心力衰竭合并持续性室性心动过速不适合植入ICD患者，可考虑胺碘酮治疗(IIb类，C级)。心力衰竭患者植入ICD后出现症状并反复放电，应优化抗心力衰竭药物、程控ICD，应用胺碘酮治疗(I类，C级)。索他洛尔可抑制延迟整流钾通道并有β受体阻滞剂特点，减少室性心动过速，但不降低死亡率，是正常QT间期、肾功能正常者持续性室性心动过速复发的首选药物。因有潜在致心律失常及加重心力衰竭作用，不推荐用于严重心力衰竭伴左室功能不全患者。应用索他洛尔过程中，应严密监测心电图。 总之，心力衰竭患者合并心律失常风险高，治疗原发病和防止诱因是关键。ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂是基础用药。结构性心脏病使用抗心律失常药物应严格掌握适应证，ICD可有效降低严重心力衰竭合并心律失常患者死亡率，导管消融可治疗某些特殊类型心律失常并改善心功能，已成为药物治疗外的重要治疗策略。 参考文献： 1. 陈飞, 刘凡. 心力衰竭合并心律失常的药物治疗. 临床荟萃. 2017. 2. 中华医学会心血管病学分会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南. 中国实用乡村医生杂志. 2015. 说明 本文来源：嘉音 |
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