心脏性猝死的预防:单腔ICDvs双腔ICD正方观点:应首选单腔ICD 植入式心脏转复除颤器（ICD）对于预防心脏性猝死的疗效有目共睹。但对于心脏性猝死的预防治疗，应该首选单腔ICD还是双腔ICD目前还存在争议。从理论上讲，双腔ICD似乎应该更具优势：可减少不恰当放电的几率；更具生理性，减少房性心律失常的发生等。但真实情况确是这样吗？以下我们将从不恰当放电的几率、后备起搏的作用、围手术期的并发症以及性价比等几个方面对单腔与双腔ICD进行比较，以便得出更为科学和客观的结论。 一、双腔ICD能减少不恰当放电吗？ 单腔ICD患者中，近20％-30％会发生不恰当放电治疗，最常见的原因是室上性快速心律失常被误识别为室速或室颤。而误放电治疗会导致患者疼痛、焦虑、抑郁、致心律失常事件和对ICD治疗的不耐受[1]。理论上讲，双腔ICD由于增加了心房导线，可以分析心房和心室腔内信息，从而提高对快速心律失常的识别准确率。然而迄今研究并未能证实双腔ICD较单腔ICD可有效地减少不恰当放电。
2001年Deisenhofer等[2]发表了一项随机前瞻性研究。该研究共入选92名因曾发室速/室颤、心脏猝死或晕厥而植入ICD的患者（单腔45例，双腔47例），平均随访7.5个月。随访期间不恰当的放电，以患者人数来分，单腔组中有6名（13％），双腔组中10名（21％，P=0.2）；以事件来分，单腔组中22次事件（31％），双腔组中51次事件（69％，P=NS）。在双腔组中，38次事件（75％）是由于心房感知问题而导致的不恰当放电治疗。非致死性并发症在两组间无差异显著性（单腔13％ vs 双腔6％，P=0.7）。据此该研究认为，双腔与单腔ICD在植入和随访期间同样安全，两者对于致命性室性快速心律失常的预防同样有效，双腔ICD在避免不恰当识别和治疗室上性心动过速方面并无优势。
2004年Theuns等[3]发表了另一项随机、前瞻性研究，用来比较单腔与双腔ICD在快速心律失常识别方面的表现。研究入选了60名因绝对适应证而植入ICD进行心脏性猝死二级预防的患者，所有均植入双腔ICD。之后根据随机原则，29人被程控为单腔检测，31人为双腔检测。一级终点为因房性心律失常所致的不恰当放电；二级终点为恰当和不恰当的心律失常分类。平均随访12个月期间，储存的腔内电图（EGM）显示共有39名患者发生653阵快速心律失常事件。两组患者的室性快速心律失常都可被恰当识别，敏感性均为100％。共109阵房性快速心律失常未被恰当识别（42％，18名患者），但未被正确识别的心律失常事件在两组间并无显著差异（单腔组51阵vs双腔组58阵）。60阵房性快速心律失常导致不恰当放电，在两组间也同样无显著差异（单腔组28次vs双腔组32次）。总体来说，两组间在识别房性及室性快速心律失常方面并无显著差异（P=0.77）。因此，本研究的结论认为，目前双腔ICD的鉴别措施在识别房性快速心律失常方面并未较单腔显示优势。
近期van Rees等[4]发表于JACC上的一篇文章报道了可预测不恰当放电的危险因素。该研究共入选1544名ICD植入患者。研究同样发现，单腔ICD、双腔ICD及CRT-D不恰当放电的几率并无显著差异（15％、15％和10％，P=NS）。但导致不恰当放电的原因存在差异，例如由于误识别窦速所致的放电，单腔组明显高于双腔组（24％ vs 8％，P=0.02）；而由于误感知所致的放电中，CRT-D组明显高于单腔组（15％ vs 8％，P=0.08）。
当然，对以上研究结论也会有不同的观点。发表于2006年Circulation上的一篇文章似乎对双腔ICD有利[5]。该研究共入选400名植入双腔ICD的患者，随机程控为单腔或双腔检测。两组都按照严格的定义进行识别的最优化程控，并最小化心室起搏。结果显示，单腔和双腔ICD识别的误诊率分别为39.5％和30.9％。在校正多次事件发作在同一患者身上的阳性率后，双腔ICD的误识别风险较单腔ICD降低近一半（OR 0.53；95％CI，0.30-0.94；P=0.03）。同时单腔ICD组的不恰当治疗（ATP或放电）也显著高于双腔ICD组（38.3％ vs 26.1％；P=0.02）。但值得注意的是，进一步分析可以发现，两组间不恰当放电几率并无差别（单腔4％ vs 双腔9.1％；P=0.18），原因是单腔组中ATP使用更多。
事实上，通过对单腔或双腔ICD进行最优化程控，可以减少不恰当放电治疗。2011年发表于JCE上的一项研究[6]对将ICD和CRT-D分别程控为双区与单区检测和治疗进行了比较。ALTITUDE REDUCES队列研究共入选了15991名ICD植入患者。患者按照识别频率≤170次/分，170-200次/分，或≥200次/分被分别程控为单区组或双区组。另外通过程控发作突然性、心率稳定性、V＞A标准或Rhythm ID算法来增强识别。平均随访1.6±1.1年，结果显示，识别频率≥200次/分时恰当和不恰当放电的风险最低（2.1％）。程控为低识别频率，单区检测并单独放电治疗的患者死亡率风险最高（P=0.05）。研究结论认为识别频率≥200次/分时，无论单区或双区，放电率都是最低；而当识别频率＜200次/分时，程控为双区可减少总体、恰当和不恰当的放电治疗。
综上所述，目前并无强有力的证据证实，双腔ICD可减少不恰当放电。而单腔ICD通过采取许多措施，包括程控识别频率、检测区域、减少过感知、更多使用ATP治疗等，同样可以减少不恰当的放电治疗。 二、双腔ICD的起搏功能更有优势吗？
ICD可以改善大多数有致命性室性心律失常患者的预后，但这些患者常常会伴有减低的射血分数，反复发作的临床心衰。Hallstrom等研究[7]发现，因心衰住院是很重要的死亡危险预测因子之一。在很多情况下，单腔ICD的起搏频率都会设在自身频率之下，以尽量避免右室起搏带来的血流动力学恶化，并节省电量。而事实上，在AVID研究中[8]仅有4％和患者需要起搏支持。心衰的药物治疗，如ACEI类和β受体阻断剂，可以改善预后。但往往由于为了避免右心室起搏，这些药物的使用又受到限制。所以可以假设的是，双腔起搏，特别是基于心房的起搏，能使药物治疗优化，改善血流动力学，减少心衰发生率、因心衰的住院率和死亡率、房颤、卒中、室性心律失常以及总体死亡率。但事实是否如此？在无心动过缓起搏适应证的ICD患者中双腔起搏会优于心室后备起搏吗？一项多中心随机单盲，平行队列研究（DAVID）[9]给出了答案。
该研究共入选37个中心的506名患者，所有患者无抗心动过缓起搏需要，LVEF≤40％，无持续性或经常发作不能控制的房颤。所有患者均植入双腔、有频率应答起搏功能的ICD。之后将起搏模式随机程控为心室单腔40次/分（VVI-40；n=256）或双腔频率应答70次/分（DDDR-70；n=250）。联合终点为死亡或因慢性心功能不全住院。随访中位数8.4个月（0-23.6个月）。结果显示VVI-40组的死亡或因心衰住院率显著低于DDDR-70组（HR 1.61；95％CI，1.06-2.44；P≤0.03），当分别比较因心衰住院（HR 1.54；95％CI，0.97-2.46；P=0.07）或死亡率时（HR 1.61；95％CI，0.84-3.09；P=0.15），VVI-40仍显示优于DDDR-70，但未达统计学意义。研究结论为，对于有ICD植入适应证而无起搏指征的患者，DDD起搏未能比心室后备起搏带来更多的临床益处，并且可能增加死亡或心衰住院的风险，只有当因心动过缓需要起搏器支持时双腔ICD才更有优势。所以作者也认为，对于植入双腔ICD的患者，除非有很明确的起搏适应证，否则也应当将起搏程控为后备心室起搏。 三、双腔ICD会增加并发症的风险吗？
从理论上讲，单腔ICD的并发症应该更少。而双腔ICD由于操作时间更长，手术操作也相对复杂，所以与器械相关的围手术期并发症可能更多。Dewland等[10]对2006年至2007年美国国家心血管资料注册研究（NCDR）中有关ICD注册的资料进行的结果证实了这一点。该研究共入选了104049例首次ICD植入患者，其中双腔ICD的植入更为普遍，共64489人（62％），植入的患者中约60％无起搏指征。与单腔ICD相比，双腔ICD并发症的发生率显著升高（单腔组2.11％ vs 双腔组3.17％，P＜0.001），包括心脏骤停、冠状静脉夹层、血肿、电极脱位、气胸、静脉炎、心肌梗死、心包填塞等；其全因死亡率（单腔组0.23％ vs 双腔组 0.40％，P＜0.001）和心血管死亡率（单腔组0.14％ vs 双腔组 0.28％，P＜0.001）也都明显升高。在校正了人口统计数据、并存病、诊断性测试数据以及ICD指征等因素后，双腔ICD组的并发症发生率（OR 1.40；95％CI 1.28-1.52；P＜0.001）和住院期间死亡率（OR 1.45；95％CI 1.20-1.74；P＜0.001）也都显著高于单腔ICD组。此大样本的研究结论认为，双腔ICD的临床优势并不明确，但并发症的发生率和住院期间的死亡率却显著高于单腔ICD。因此在对没有起搏需要的患者植入双腔ICD时应谨慎权衡。 四、双腔ICD的性价比更高吗？
单腔ICD的价格本身已经比较昂贵，而无论哪家生产厂商，与单腔ICD相比，双腔ICD的价格都要增加近40％-70％，这对于普通患者来说，绝不是能够轻易承受的。此外还必须要考虑到更换的事情。2009年更换注册研究（REPLACE）显示，起搏器及ICD更换的总体感染率很低（1.1％），围手术期大并发症的发生率为2.4％，而至6个月时大并发症的发生率则可达15.3％。所以无论从经济方面还是从并发症方面考虑，都应当尽可能减少更换ICD的次数。而在这方面，单腔ICD寿命更长，更换几率更小，也就更具有性价比优势。 结语 对于心脏性猝死的预防来说，双腔ICD未显示出能显著的减少不恰当放电治疗；其后备起搏对大多数患者无用；而器械相关的并发症更多；价格亦更昂贵。相比之下单腔ICD在减少不恰当放电方面表现同样优秀；其VT检出的敏感性并未降低；而且更安全，更廉价；寿命长，较少更换。因此，笔者认为心脏性猝死的预防应首选单腔ICD。 参考文献 1. Schron EB, Exner DV, Yao Q, et al: Quality of life in the antiarrhythmics versus implantable defibrillators trial: impact of therapy and influence of adverse symptoms and defibrillator shocks. Circulation 2002;105:589 –594 2.Deisenhofer I, Kolb C, Ndrepepa G, et al: Do Current Dual Chamber Cardioverter Defibrillators Have Advantages Over Conventional Single Chamber Cardioverter Defibrillators in Reducing Inappropriate Therapies? A Randomized, Prospective Study. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:134-142 3.Theuns DA, Klootwijk APJ, Goedhart DM, et al: Prevention of Inappropriate Therapy in Implantable Cardioverter-Defibrillators: Results of a Prospective, Randomized Study of Tachyarrhythmia Detection Algorithms. J Am Coll Cardiol 2004;44:2362–2367 4.van Rees JB, Borleffs C.JM, de Bie MK, et al: Inappropriate Implantable Cardioverter-Defibrillator Shocks Incidence, Predictors, and Impact on Mortality. J Am Coll Cardiol 2011;57:556–562 5.Friedman PA, McClelland RL, Bamlet WR, et al: Dual-Chamber Versus Single-Chamber Detection Enhancements for Implantable Defibrillator Rhythm Diagnosis: The Detect Supraventricular Tachycardia Study. Circulation 2006;113:2871-2879 6.Gilliam FR, Hayes DL, Boehmer JP, et al: RealWorld Evaluation of Dual-Zone ICD and CRT-D Programming Compared to Single-Zone Programming: The ALTITUDE REDUCES Study. J Cardiovasc Electrophysiol 2011;22:1023-1029 7.Hallstrom AP, Greene HL, Wilkoff BL et al: Relationship between rehospitalization and future death in patients treated for potentially lethal arrhythmia. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:990-995 8.The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583 9.The DAVID Trial Investigators. Dual-Chamber Pacing or Ventricular Backup Pacing in Patients With an Implantable Defibrillator: The Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA 2002;288:3115-3123 10.Dewland TA, Pellegrini CN, Wang YF, et al: Dual-Chamber Implantable Cardioverter-Defibrillator Selection Is Associated With Increased Complication Rates and Mortality Among Patients Enrolled in the NCDR Implantable Cardioverter-Defibrillator Registry. J Am Coll Cardiol 2011;58:1007–1013
2014/5/20 16:12:19 访问数：1018
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