|
程瑞林|山东大学第二医院手足外科 概念锤状指，指是的伸肌腱的终末腱连续性中断，引起的DIP关节伸直受限，伴或不伴PIP关节代偿性过伸（鹅颈畸形）。此伤也称为指下垂（drop finger）或棒球指。 指伸肌腱在远节指骨背侧的部分由两侧束汇集而成，为I区指伸肌腱。此区的指伸肌腱断裂可导致远节手指不能伸直，呈现屈曲畸形，称为锤状指。【2】 锤状指分为两类：软组织性（肌腱断裂）、骨性（撕脱骨折）。 损伤机制外伤：手指伸直位突然被动动过屈受伤。 查体手指的伸肌装置 —————————— 1. 手指的伸直功能MP：掌指关节；PIP：近指间关节；DIP：远指间关节 伸MP关节是外在伸直肌腱的专有功能。 伸PIP关节，尽管主要依靠内在的骨间肌和蚓状肌，但如果MP关节不过伸时，也可以通过外在的伸肌系统作用。当内在肌麻痹时，MP关节过伸，因矢状束远端的伸肌装置弱化，致指间关节伸直功能障碍，而屈指肌腱张力增大，从而出现“爪形指”畸形。 无论PIP和DIP关节处于何种屈曲角度，MP关节都可伸直，但是，正常情况下，PIP和DIP不能单独伸直。只有将PIP固定在过伸位或将PIP被动置于伸直位时，DIP通过屈指深肌腱可独立完成屈曲动作。 2. 中央束完整性检查：Elson试验Elson试验 ———————— 当PIP关节完全被动屈曲，中央束止点拉向远端，终末腱上的侧束止点以及中央束与侧束间的侧方联合松弛。通过比较在PIP关节伸直和屈曲时，DIP关节被动屈曲的阻力，可以对上述松弛程度进行评估。当PIP关节达最大屈曲时，上述机制可使DIP获得最大屈曲角度。但是，此时，DIP关节因侧束松弛却不能主动伸直。 Elson试验用于检查急性中央束撕裂。如果该结构损伤或不完整，当PIP处于最大被动屈曲角度时，DIP关节可有伸指力量。具体检查，患者被动屈曲PIP关节90°，检查者限制住此关节，嘱患者主动伸直PIP。如果中央束损伤，在PIP关节处感受不到伸指力量，而DIP关节处可有明显伸指，甚至是过伸。此检查被认为是检查急性中央束撕裂最为敏感的查体方法。
3. 损伤分区Kleinert和Verdan伸肌腱损伤分区 —————————————————— 分类Doyle将锤状指畸形分为四型，最常见的为I型。受伤4周以内为急性损伤；4周以上为慢性损伤。 锤状指分型 ———————— 临床上分为4个类型：【2】第一型：闭合型或钝性损伤，肌腱连续性丧失。第二型：伸肌腱断裂处位于远侧指骨间关节水平以近，肌腱连续性丧失。第三型：挫压伤造成皮肤、皮下组织和肌腱实质的缺损。第四型：伸肌腱断裂伴有撕脱骨折。鉴别诊断鉴别：患者有骨性关节炎的老年人也可发生“锤状指畸形”，但与创伤无关。关节过度松弛的患者也可出现锤状指鹅颈畸形的假象，此亦与创伤无关。 治疗治疗-非手术治疗使用支具固定远侧指间关节于过伸位6周。适用于第一型。【2】 治疗-I型锤状指的处理多数学者建议DIP关节完全伸直位夹板制动6~8周（夹板位于伤指的背侧，可轻度过伸位），之后间断配戴最后拆掉夹板。去除夹板后，允许关节主动屈曲，但尽量避免被动屈曲DIP，以免愈合的肌腱拉伤。4个月后才允许完全屈曲。早期的治疗方法是将PIP关节屈曲、DIP关节伸直固定，但是目前已不建议制动PIP关节。治疗前应告知患者DIP关节残留5°~10°的伸直受限是极为常见的。 要点：急性锤状指损伤夹板制动1.夹板全天持续性制动8周，之后1个月内逐渐去除夹板。2.全天性夹板制动后，改为夜间持续制动4周。3.鼓励患者PIP关节完全屈曲练习，防止关节僵硬并松弛侧束张力。4.锤状骨折也可采取保守治疗，夹板制动5~6周。对于伴有DIP关节掌侧半脱位的急性锤状指骨折，尽管可保守望治疗，但仍建议克氏针伸直位阻挡。保守治疗效果不佳，可考虑行手术治疗。克氏针固定（轴向或斜形）DIP关节6~8周，再间断使用夹板制动2~4周。 治疗-手术治疗1.无撕脱骨折：如止点处仍有少量腱性组织，直接缝合肌腱断端；如止点处无腱性组织，在远节指骨基底处横行穿入一枚克氏针制作骨性通道，将撕脱的肌腱与骨性通道进行缝合固定。 直接缝合肌腱止点 —————————— 利用骨隧道进行伸肌腱止点重建 ——————————————————
克氏针阻滞法处理撕脱骨折块 —————————————— 克氏针外加压处理撕脱骨折块 —————————————— 克氏针贯穿固定处理撕脱骨折块 ———————————————— 伸展阻滞钢针法治疗有骨片撕脱锤状指【2】 ——————————————————————
治疗-手术治疗-伸肌腱缝合术治疗开放性锤状指适用证：开放性指伸肌腱损伤无明显肌腱缺损者。 治疗-手术治疗-撕脱骨片切开复位伸肌腱修复术儿童的锤状指有撕脱骨折时不需手术处理，只需伸直位或过伸位固定即可。但成人的锤状指伴有骨折时则需要手术治疗才能较满意愈合并恢复功能。 术后并发症肌腱粘连，可引起伸直受限和屈曲不能。如果术后6个月患者仍有功能障碍，应考虑行肌腱松解。 参考文献1.《格林手外科学手术学》（第6版） |
|
|
