【原】科普：胸腔镜肺微创手术是怎么回事？

名剑96t9rwg5ek 2021-01-21

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前言：随着高分辨率CT检查的普及，越来越多的肺结节被发现，其中有一部分是早期肺癌，需要手术治疗。我们平常也经常会听病人问：“是不是微创手术？”那么，到底什么是微创手术？肺微创手术有什么好处？手术需要多少费用？住院多少天？今天，就会微创手术的有关问题，我们来聊一聊，个人的一点看法，希望对大家有所帮助。

一、什么是肺微创手术？

　从广义的角度来讲，所有减少手术创伤、缩短住院时间、促进快速康复、利于机体功能恢复或锻炼，甚至减少住院费用等方面都可以算是微创。但在临床上，狭义的肺微创手术，主要是指手术切口的缩小，对胸壁损伤的减少，以及由此带来的住院时间缩短。如果我们放一张图，就能很直观的发现胸腔镜微创手术与传统开胸手术都不一样。当然，对于肿瘤的根治性切除来讲、治疗效果来讲，不管微创手术、胸腔镜辅助小切口手术或者常规开胸手术，都应该没有明显的区别，手术操作本身的安全性，是微创做不下来，改为小切口辅助，小切口辅助还是不能做，可以再改为常规的开胸手术。所以，常规开胸手术是基础。

上图左侧示全胸腔镜手术，右侧示常规开胸手术，而术后的缝好的切口便会让人震惊：

而下图是介于两者之间的胸腔镜辅助小切口手术情况：

二、胸腔镜手术是怎么来完成的？

　常规的开胸手术，我们通过电刀、超声刀、剪刀、分离钳等器械的解剖游离，将需要切除的肺叶之肺动脉、肺静脉、支气管分别切断并用针线缝合残端，最终可以移除病肺。而胸腔镜下的手术，由于医生的双手无法直接伸入胸腔操作，必须要用一定的器械帮助完成解剖分离以及缝扎这些动作。

上图示胸腔镜下使用的部分双关节器械

上图示医生手术时的场景，眼睛是盯着电视屏幕看的，双手通过专用的器械在胸腔内操作。而血管支气管的切断与缝合就要用到下面这种神器：腔镜下的切割缝合器。

　在具体的切断与缝合过程中，我截取了自己手术录像的相应图片，用来说明这一问题：

以上三图均示切割缝合器通过相应结构，夹闭后即可激发完成切断与两侧残端的缝合。而要做到器械能够通过相应结构的组织间隙，就需要用超声刀或长电凝的钩配合吸引器将旁边的组织以及淋巴结切开及剔除。三者的关系如下图：

　从上图看出，其实肺动脉、肺静脉与支气管间是距离非常接近，有时甚至粘连在一起的。所以，血管与支气管之间的淋巴结粘连如果致密，纤维化或钙化，腔镜下非常难以分离解剖时，就需要中转开胸或者小切口辅助下来完成手术，这也是中转开胸或术中出血最主要的原因。

三、胸腔镜肺手术包括哪些不同的术式？

　胸腔镜肺微创手术根据结节的大小、部位、形态以及进展快慢等的不同而有不同的手术方式。最常见也是最主要的，包括肺楔形切除术、肺段切除术以及肺叶切除术。若肿瘤影响到主支气管则可能需全肺切除，影响到叶支气管开口则可能需肺叶袖式切除术，同时在需要的情况下清扫纵隔及肺门淋巴结。下面是一张简单自制的示意图，希望能让大家明显不同术式的区别：

　具体什么样的情况采取怎样的手术方式，在些不再详细描述，有相应的规范及指南可参照，但对于一些目前仍有争议的情况，不同的胸外科医生有各自不同的理解与推荐，但目的都是治愈患者。

四、胸腔镜手术普遍开展以来还有哪些改进？

　肺的手术，从常规开胸到全胸腔镜下手术，是具有革命性的，因为他的视野、视角、操作的习惯等方面都与原来的不一样，患者术后恢复明显好于传统开胸，而且更快，术后渗血渗血也更少。但人们仍在微创方面进行了一些改进，包括：从常规的三孔或者四孔手术逐渐向单操作孔或者单孔等方向努力；麻醉从双腔气管插管向不插管（使用喉罩）方向努力；术后的引流管从放两根到一根，再到一根细管，甚至在部分病人中不再常规放置引流管。以下是我们进行的“单孔胸腔镜下肺楔形切除术”后的病人免胸管留置，术后疼痛更轻，恢复更快。但这些都在胸腔镜微创手术的范畴，是改良与改进，并无根本上的区别。手术还是应该以病人的安全放在第一位，在保证安全的前提下，尽量做到肿瘤根治及保留尽可能多的正常肺组织。

上图示单操作孔胸腔镜手术的切口情况

上图示单孔胸腔镜手术时的切口情况

上图示单孔胸腔镜手术后留置细管

上图示单孔胸腔镜手术后免胸管留置

五、已经开展胸腔镜的医院之间有何区别？

　这个问题的意思是：我如果查出来肺结节，需要手术，在金华开，或者到杭州开，还是到上海北京开到底有没有区别。实际上，我想不同的情况需要不同对待。1、对于周围型的肺小结节，只需要做肺局部切除的，只要在能够开展胸腔镜的医院都可以开，疗效上面也没有区别，当然切的稍微多点或少点是并不能完全一致的；2、对于周围型肺癌的普通肺叶切除，在比较成熟的开展胸腔镜手术的医院也没有很大的区别；3、对于巨大的中央型肺癌或者伴有多发纵隔淋巴结转移仍可以争取手术的患者，需要系统的，彻底的清扫淋巴结，或者做袖式肺叶切除，甚至支气管肺动脉双袖式切除，那么，在县市级医院，可能需要胸腔镜辅助下小切口或者开胸手术，而在省级或者北京上海更大的医疗中心，具有更加丰富的经验，在疑难手术方面肯定是有优势的。实际上，对于家属照顾及术后复杂更加便捷方面来讲，若在金华常规开胸或胸腔镜辅助下小切口手术来完成高难度的肺手术，与到上级医院全胸腔镜下完成比较，孰优孰劣，也是仁者见仁，智者见智的。点击查看：1小时40分钟：胸腔镜辅助下右肺上叶袖形切除。

就像上面这个病人，我们采用胸腔镜辅助下小切口手术，快速顺利完成右肺上叶袖式切除及淋巴结清扫术。病人恢复也非常顺利，术后与全胸腔镜的病人一样，5-7天就可以出院，疼痛程度也许略有增加，但仍明显好于常规开胸手术。个人觉得这是针对高难度手术在比较基层的医院值得推广的手术方式。

六、胸腔镜手术费用如何？术前术后分别需要住院多久？

　对于胸腔镜下肺楔形切除来讲，术后住院一般在2-3天左右，本人最短的今天手术，明天出院（回家睡觉，后天由家属来结帐）；而肺段或者肺叶切除的病人，一般术后需要住院5到7天。术前的检查准备多数在两天或者三天，年纪轻的患者，也往往今天入院，明天就手术了。住院总费用依不同医院收费标准略有差异，因为切割缝合器医保不能报销，也因不同产家收费也不完全一样。总体来讲，肺楔形切除总费用在2-3万元左右，自费1.5万上下；肺叶或肺段切除在4-5万元左右，自费2.5-3万左右，因是否合并其他慢性疾病或前期是否已经产生费用而有所不同。

七、胸腔镜手术安全性如何？术后恢复到能正常上班劳动需要多久？对身体有些什么影响？

　根据我们医院以及我所在医疗组以往病人的情况总结来看，胸腔镜肺手术的安全性还是非常高的，没有发生围手术期死亡的病例；绝大部分手术不需要中转开胸，有些年纪大，长期吸烟，淋巴结纤维化钙化的病例，术中发现难操作时有中转开胸手术的案例，比例也不高；术后发生支气管胸膜瘘的病例，自2013年独立开展胸腔镜肺叶切除术以来确切的只有一例，经过处理恢复了健康。

　对肺功能的影响，我经常打一个比方：如果术前的肺功能让你能够一口气走上五楼，那么肺叶切除以后，当你走上三楼半或者四楼大概与以前走上五楼时一样累。术后4-6周普通上班估计都没什么问题，重的体力劳动会需要更长时间的休息与恢复。对于肺部分切除的病人，对肺功能的影响非常小，主要的影响还是切口疼痛，以及皮肤局部麻木不适的影响。轻巧的工作，在术后一到两周就可以进行，强度大的工作，适当延长休息时间。

上图示72岁高龄的“全胸腔镜下左全肺切除术”病人术后半年时来复查情况，面色红润有光泽，恢复非常好