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双联抗血小板治疗（DAPT）是经皮冠状动脉介入（PCI）后药物治疗的基石，可显著改善患者的临床预后，并降低主要不良心血管事件，但是消化道出血的发生率也明显增加。在第十六届中国介入心脏病学大会（CIT2018）技术与疗效专场，陕西省人民医院王军奎教授对如何评估和处理PCI合并消化道出血进行了重点讲解。 王军奎教授在CIT现场进行学术报告。 可根据CRUCADE评分评估患者总体出血风险，分为五级：极高危、高危、中危、低危、极低危，评分越高，患者出血风险越高。 消化道出血的高危人群符合以下特征：胃肠道溃疡或出血病史、长期使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）或波尼松；具有下列两项或更多危险因素：①年龄≥65岁，②消化不良，③胃食管反流病，④幽门螺杆菌感染，⑤长期饮酒。 对于消化道出血的高危患者，建议在DAPT基础上合用质子泵抑制剂（3~6个月），6个月后可考虑继续或间断服用。 首先评估出血的严重程度，包括是否存在灌注不足表现、血流动力学是否稳定、血红蛋白是否明显下降、内镜结果、消化道基础疾病及心血管基础疾病等几个方面。 在此基础上，评估患者治疗后相关出血是否活动，评估内容如下。 ·症状体征：呕血黑便次数增多，肠鸣音活跃； ·治疗反应：快速扩容，血流动力学不稳定； ·检查结果：血红蛋白及Hct下降，尿素氮升高； ·胃管抽出物：有较多新鲜血； ·内镜下见活动出血。 基于对缺血和出血风险的综合评估，调整抗栓方案，包括监测下继续服用抗栓药物、减少药物种类和剂量、停止抗栓治疗、适时恢复有效抗栓治疗。 1轻度出血 DAPT方案调整 继续DAPT，考虑缩短治疗时间，也可更换替格瑞洛为氯吡格雷。 口服抗凝药（OAC）方案调整 可考虑将三联疗法降为双联疗法，倾向于保留氯吡格雷和OAC联合。 两种方案都应合用质子泵抑制剂（PPI），并重新评估。与患者沟通，强调坚持抗栓的重要性，进行进一步检查以明确原因。 2中度出血 指血红蛋白下降幅度大于3 g/dl，血流动力学稳定。 DAPT方案调整 停用DAPT，改为单药抗血小板治疗（SAPT），倾向于保留P2Y12抑制剂。重新评估后尽早恢复DAPT，可考虑缩短时间，或者更换替格瑞洛为氯吡格雷，尤其适用于再发性出血。 OAC方案调整 建议停用抗凝药或应用抗凝药拮抗剂，直至出血得到控制，除非患者存在高栓塞风险，如机械瓣膜等。尽可能一周内开始服药，控制INR 2.0~2.5，或应用NOAC。若患者正在接受三联治疗，改为氯吡格雷和OAC双联治疗；若患者正在接受双联治疗，应在安全的前提下停止抗血小板治疗。 3重度出血 指血红蛋白下降幅度大于5 g/dl，但不引起血流动力学紊乱。 DAPT方案调整 建议改为SAPT，倾向于保留P2Y12抑制剂。若治疗后仍有活动性出血，应停止所有抗血小板治疗。出血停止后重新评估，若SAPT倾向于保留P2Y12抑制剂，若继续DAPT，考虑缩短时间，或者更换替格瑞洛为氯吡格雷。 OAC方案调整 停用抗凝药，并应用抗凝药拮抗剂，直至出血得到控制，除非存在高栓塞风险。尽可能一周内开始服药，控制INR 2.0~2.5，或应用NOAC。若患者正在接受三联治疗，改为氯吡格雷和OAC双联治疗；若患者正在接受双联治疗，可停止抗血小板治疗。 如果情况允许，可进行急诊手术或镜下止血治疗。 4威胁生命的出血 威胁生命的出血系指任何引起血流动力学不稳定的出血。这种情况下应立即停用所有抗栓药物，一旦出血停止，应重新评估DAPT/SAPT的需要，优先选择P2Y12抑制剂。除抗血小板药外，抗凝药物也停用，并立即应用抗凝药拮抗剂。血压低者，行液体替代治疗。此外，无论血红蛋白值高低，均应输红细胞和血小板。强烈建议进行内镜检查及相关治疗。 对于BARC出血分型≥3型的情况，应在严密监测及生命体征平稳的条件下24~48小时内行内镜检查（严重出血应在12小时以内进行）。缺血风险高危者，应推迟内镜下检查或治疗，并进行相关风险评估，每24~48小时重新评估一次，根据心血管疾病与消化道出血的危险程度，优先处理危及生命的病变。 急性心梗合并消化道出血24小时内，内镜检查风险明显增加，注意恰当选择时机。 对喷射状活动性出血、血管裸露、活动性渗血、血凝块附着，应积极实施内镜下止血治疗。 PPI是预防和治疗抗栓致消化道损伤的首选药物，优先选择泮托拉唑/雷贝拉唑。高血压及冠心病患者应慎用垂体后叶素、血管加压素。生长抑素和奥曲肽不推荐作为非静脉扩张性上消化道出血的常规用药。 对于病因尚未明确急性上消化道大出血患者，生长抑素和PPI可经验性联合使用。禁止静脉止血剂、抗纤溶剂（如止血敏、止血芳酸等），对有凝血功能障碍的患者，可静脉注射维生素K1。 患者出血情况稳定后，若停药3~5天后，患者血流动力学稳定，血红蛋白稳定，血尿氮不继续升高，肠鸣音不活跃，可重新开始抗血小板治疗，尤其是心血管病高风险患者。 若经PPI治疗和（或）内镜下止血后，在严密观察24小时后若没有发生再出血，可重新开始抗血小板治疗。需与PPI联合用药，同时密切监测患者出血复发的可能。 总之，预先评估消化道出血风险，采取预防措施，客观评估出血严重程度，采取不同抗栓治疗方案调整。对于严重出血，应及时进行内镜检查及内镜下治疗，尽早恢复有效安全的抗栓治疗。 |
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