接受口服抗凝药治疗的非瓣膜房颤（双联抗血小板/实用总结七）

新用户68665845 2023-04-10 发布于江西

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常用英文缩写介绍：

OAC为口服抗凝药，NOAC非维生素K拮抗剂口服抗凝药，PCI为经皮冠状动脉介入治疗，ACS为急性冠状动脉综合征，CCS为慢性冠脉综合征，SCAD为稳定性冠心病，DAPT为双联抗血小板治疗，VKA为维生素K拮抗剂，DES为药物洗脱支架。

抗栓治疗所用到的缺血/出血风险评分工具介绍：

GRACE评分：用于评估ACS患者院内及出院后的死亡风险。

CRUSADE评分、ACUITY评分：用于预测ACS患者的院内出血风险。

PRECISE-DAPT评分：主要用于评估PCI术后12个月内的出血风险，对评分>25分的患者建议短期DAPT治疗；而对评分<25的患者，建议给与标准或延长DAPT治疗。

DAPT评分：可判断使用DAPT治疗的患者PCI后12-30个月的出血和缺血风险，有助于评估在1年后是否继续双抗血小板。

PARIS评分：用于评估置入支架并使用DAPT的患者出现院外支架血栓（CTE）及出血风险的评分工具。

CHA２DS２-VASc评分：房颤患者血栓栓塞风险评估。

HAS-BLED评分：抗凝出血危险评估。

非瓣膜房颤等疾病患者PCI术后需口服抗凝药治疗同时也需接受DAPT。

OAC联合DAPT三联抗栓致出血风险增加2~3倍，故尽量缩短三联疗程或改为双联。选择三联抗栓时尽量将持续时间缩减到4~6周（该时期是支架血栓形成风险最大时期/尤其ACS者(如STEMI）。选择双联抗栓（OAC联合P2Y12受体抑制剂）在降低缺血风险方面不劣于三联抗栓，同时显著降低出血风险。联合抗栓治疗应适当降低抗凝药物的治疗强度,同时可用质子泵抑制剂减少消化道出血并发症。

具体药物选择：NOAC在降低出血风险方面优于华法林。合用时P2Y12受体抑制剂首选氯吡格雷，在高缺血/血栓风险(如ACS患者/重要部位如左主干PCI/复杂病变如慢性完全闭塞病变PCI/氯吡格雷应用下发生过支架内血栓)和低出血风险患者中，替格瑞洛（180mg负荷剂量,维持剂量90mgbid）联合NOAC的双联治疗是合理的选择。如选用替格瑞洛，则不应同时给予阿司匹林（即避免三联治疗）。

2020年ESC房颤指南建议：对伴有ACS并行非复杂PCI的房颤者，若支架血栓风险较低或出血风险高于缺血风险,应在1周内停用阿司匹林并继续(N)OAC联合一种P2Y12受体抑制剂治疗最多12个月，若缺血风险超过出血风险,可考虑延长三联抗栓(阿司匹林+氯吡格雷+OAC),但不应超过1个月。同样情况下的CCS患者则双联抗栓最多至6个月。

对合并应用OAC者的DAPT建议详见如下：

①与OAC合用时P2Y12受体抑制剂选择氯吡格雷是合理的。

②建议接受冠状动脉支架置入者在围手术期给予阿司匹林和P2Y12受体抑制剂治疗。

③对于卒中风险高(CHADS-VASc评分男性1分，女性2分)的房颤者，则双联抗血小板和抗凝均有必要，冠状动脉支架置入术后应给予为期1周(或住院期内)的阿司匹林、P2Y12受体抑制剂和(N)OAC三联治疗(不考虑所用支架类型)，其后更改为(N)OAC加上单一抗血小板药物治疗(最好为氯吡格雷)。

④因ACS或其他解剖/手术特征而处于高缺血风险(大于出血风险)的患者，应考虑阿司匹林、P2Y12受体抑制剂和(N)OAC三联抗栓治疗超过1周并达1个月。高缺血/血栓风险(如ACS患者/重要部位如左主干PCI/复杂病变如慢性完全闭塞病变PCI/氯吡格雷应用下发生过支架内血栓)。

⑤支架血栓高风险患者，可考虑采用替格瑞洛+NOAC双联治疗替代阿司匹林+氯吡格雷+(N)OAC三联治疗。

⑥在经(N)OAC治疗的患者中,应在12个月时考虑终止抗血小板治疗，长期应用(N)OAC单药治疗。

西罗园社区卫生服务中心全科李雪峰2023年4月10日

补充：BARC是出血的一个分级标准，它将出血从出血原因、部位、出血严重性及预后四个因素进行考量，将出血分为5个等级。

0型：无出血。

1型：非活动性出血，患者无需因此就医或者住院，包括出血后未经咨询医生而自行停药等情况。

2型：任何明显的活动性出血，但尚未达到3-5型标准，但需符合以下至少1项：1、需要内科、非手术干预；2需要住院或提升治疗级别；3需要进行评估。