腹腔镜手术的病理生理变化

气腹和体位变化是导致腹腔镜手术围术期病理生理变化的主要原因。目前气腹主要选用二氧化碳气，体位依据不同的手术部位采取不同的体位：头高脚低位（反屈氏位），头低脚高位（屈氏位），头低脚高截石位，头低脚低侧卧折刀位等。

1、CO₂人工气腹对呼吸系统的影响

气腹可使膈肌上移，肺底部肺段受压，肺顺应性下降，气道压力上升（通常>20mmHg），功能残气量下降，潮气量及肺泡通气量减少，从而影响通气功能。

同时，气腹可通过干扰肺内气体分布和通气/灌流比例而影响机体氧合功能，大量CO₂气体充入腹腔内被腹膜吸收入血，从而引起机体酸碱平衡变化，PaCO₂升高，引起高碳酸血症。注入腹腔CO₂经腹膜吸收的速度与腹内压（intra-abdominalpressure, IAP）相关，当IAP＜10mmHg时，CO₂吸收量与IAP呈正比；当IAP＞10mmHg时，IAP与CO₂吸收量不再呈线性关系，而呈平台关系。

2、CO₂人工气腹对循环系统的影响

IAP的机械压迫对血流动力学干扰最明显。增高的IAP对循环系统可产生两种完全相反的作用，其结果取决于机体对IAP变化的不同反应。IAP增加，静脉血管壁受压，静脉阻更高力上升，从而影响静脉回流，心脏后负荷增加；同时，CO₂可激活下丘脑—垂体—靶腺轴，对循环系统产生间接影响；若伴高碳酸血症，还可导致交感神经兴奋，儿茶酚胺、垂体后叶素等缩血管物质释放增加，导致心肌异常的变时和变力效应，心肌氧耗量增加，影响血流动力学。研究发现，气腹可引起收缩压（SBP）、舒张压及平均动脉压（MAP）的升高，心率加快，外周血管阻力增大，肺循环阻力增高，每搏输出量下降，心输出量(CO)和心脏指数（CI）稳定或下降，中心静脉呀（CVP）不定。静脉回心血量降低，左室舒张末容量降低。高的IAP压迫下腔静脉，静脉阻力升高，血液淤积与下肢，导致心输出量降低。

腹腔镜手术中，心律失常的发生率约为25%~47%

可能原因有：① PaCO₂升高；②麻醉过浅或患者正在服用β-受体阻滞剂，突然牵拉腹膜可能刺激迷走神经，引起心动过缓甚至心脏停搏；③ CO₂气栓。

3、CO₂人工气腹对其他系统的影响

IAP升高可引起腹腔内脏器官血流动力学及功能改变，对肝、肾、脑、胃肠等产生不良影响。气腹可导致肾血管受压，肾灌注量减少，IAP为20mmHg时，犬的肾血流量减少70%，肾小球滤过率减少77%，肾小球阻力升高55.5%，尿量减少50%，加之抗利尿激素明显升高，术中尿量明显减少。胃内压升高胃液反流等，腹腔镜手术中发生胃内容物反流和吸入的危险性为2%。IAP达15mmHg时，颅内压升高达23mmHhg，CVP也升高。

4、体位的影响

腹腔镜手术时，患者的体位取决于手术部位：头低位常用于盆腔手术和肠系膜下手术；头高位适于肠系膜上手术；此外，患者也取截石位（妇科手术）及头低脚低侧卧折刀位（泌尿科手术）。这些体位可导致腹腔镜手术的病理生理改变，且体位倾斜的程度与改变的程度密切相关。

呼吸系统：头低位使得膈肌上移，加重对膈肌的挤压，肺容量减少，功能残气量下降，严重时可干扰肺内气体交换，而且，对于老年、肥胖和虚弱的患者，这些改变尤为显著。

循环系统：头低位可引起CVP和CO的增加，在有冠状动脉疾病的患者，可能潜在性的增加心肌耗氧；而头高位造成静脉回流减少，可引起CO和MAP的下降，体位倾斜程度越大，CO下降程度越明显。

来源： 北京天坛医院麻醉科  作者：陈志刚 梁发